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Neuro Stimolazione Elettrica Transcutanea

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Neuro Stimolazione Elettrica Transcutanea

 

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Article by  Gianni Frisardi

 

Abstract: Nel capitolo si discute la Stimolazione Elettrica Transcutanea (TENS) e il suo ruolo nei Disordini Temporomandibolari (TMD). Nonostante i Research Diagnostic Criteria (RDC) abbiano invalidato l'uso del TENS nella diagnosi e nel trattamento dei TMD, la procedura continua ad essere utilizzata e discussa nella letteratura scientifica, creando ambiguità. Il TENS è stato escluso principalmente a causa del basso valore predittivo associato allo spazio interocclusale (freeway space) e alla traiettoria miocentrica, elementi chiave nella valutazione dei TMD.

Si evidenziano le criticità del metodo, ma anche il suo utilizzo continuo per il rilassamento muscolare e il trattamento del dolore nei pazienti con TMD. Vengono presentati studi recenti che discutono i benefici e i limiti della TENS, sottolineando come la comunità scientifica sia ancora divisa riguardo alla sua efficacia e applicabilità.

Introduzione

In questo capitolo prendiamo in considerazione un altro argomento molto dibattuto quello della Stimolazione Elettrica Transcutanea (TENS), su cui ancora non c'è una opinione univoca nella Comunità Scientifica Internazionale. Questa premessa viene confermata dal fatto che nonostante lo Research Diagnostic Criteria (RDC) abbia categoricamente invalidato la procedura clinica nella diagnostica dei pazienti affetti da Disordini Temporomandibolari, la procedura ancora viene considerata valida visto che se ne parla, si pubblicano articoli ma sostanzialmente ancora si pratica. Questo controsenso può essere verificato da lavori scientifici in letteratura con conclusioni intermedie ed ambigue che generano, contestualmente, solo domande e non conclusioni valide.

Sostanzialmente lo RDC ha considerato non valido clinicamente la procedura con TENS sulla base del free way space e della traiettoria della miocentrica sia come elemento di diagnosi nei Disordini Temporomandibolare che di trattamento delle riabilitazioni protesiche masticatorie. Come si può notare dalla specifica sezione della tabella 1 presentata nel capitolo Research Diagnostic Criteria (RDC) si evince che sia il fre way space che la traiettoria con TENS siano state escluse per un valore predittivo troppo basso (VPP: 0.17). Tutto questo potrebbe essere anche vero ma è essenziale scendere nel dettaglio tecnico e metodologico per cogliere il senso di tale scelta. Per questo motivo descriveremo brevemente ma dettagliatamente il metodo TENS per poi capire meglio quali siano i punti deboli e di forza della metodica.

Table 1: DTM diagnostic methodologies analyzed and eliminated from the DRC because they are not scientifically validated
Diagnostic Tests Cutoff Sensitivity Specificity VPP
Electrical stimulation methods
Free rest space before stimulation( Cooper e Rabuzzi 1984)[1] 0.75-2.0 mm 0.42 0.62 0.17
Free space to rest after electric-stimulation ( Cooper e Rabuzzi 1984;[1]) 0.75-2.0 mm 0.76 0.19 0.11
Closure trajectory before after electrical stimulation( Cooper e Rabuzzi 1984)[1] Non definita 0.75 0.27 0.12
Cutoff: Parameters and limits of significance that should divide sick from healthy, for each test reportedSensitivity: Ability of the specified test to identify the truly sick in a sample of healthy and sick subjects

Specificity: Ability of the specified test to identify the healthy  in a sample of healthy and sick subjects

Positive Predictive Value (PPV): Ratio of the ability of the specified test to identify truly sick (positive) patients on the total sick population in a sample of healthy and sick subjects.

TENS e Disordini Temporomandibolari

L'articolazione temporo-mandibolare (TMJ) è un'articolazione a cerniera con proprietà biartrodiali, che consente i movimenti

Figura 1: Disposizione degli elettrodi registranti sul muscolo Temporale e massetere. L'elettrodo stimolante in regione della Articolazione Temporomandibolare.

complessi richiesti per la masticazione[2]. Il disturbo temporo-mandibolare (TMD) si verifica quando la TMJ e le strutture anatomiche associate sono colpite[3][4]. Circa il 25% degli individui a livello globale mostra segni o sintomi di TMD[5]. Inoltre, i TMD si verificano 1,5-2,5 volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini[6]. Si tratta di un disturbo prevalente, caratterizzato da dolore, disfunzione e disagio nella TMJ e nelle strutture circostanti, che influisce su una parte significativa della popolazione, limitando le attività quotidiane, riducendo la qualità della vita e aumentando i costi sanitari[7][8].

Diversi approcci terapeutici sono in fase di studio per la gestione dei TMD, con l'obiettivo di alleviare il dolore e migliorare la funzionalità della mandibola[9]. Sebbene siano disponibili metodi chirurgici e non chirurgici per trattare i TMD, il trattamento conservativo è l'opzione iniziale e primaria[10]. Le terapie farmacologiche comprendono l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antidepressivi e miorilassanti. Un'altra componente del trattamento consiste in tecniche di terapia occlusale e fisica, come la laserterapia a basso livello (LLLT) e la Stimolazione Elettrica Transcutanea del nervo trigeminale (TENS).[11]

La 'TENS' ( Figura 1) ha acquisito riconoscimento come tecnica non invasiva e priva di farmaci per la gestione del dolore nei TMD. Consiste nell'applicazione di correnti elettriche a bassa frequenza sulla pelle tramite elettrodi di superficie[12][13]. Queste correnti stimolano i nervi sensoriali e modulano i segnali del dolore trasmessi al sistema nervoso centrale (CNS), alterando la percezione del dolore. La TENS è utilizzata nei pazienti con TMD per mirare ai muscoli e ai nervi circostanti la TMJ, promuovendo il rilassamento muscolare, riducendo gli spasmi muscolari e alleviando il disagio.[14][15] Identificando i vantaggi e gli svantaggi di entrambi gli approcci, i clinici possono selezionare l'opzione di trattamento più appropriata per ciascun paziente[16].

Confrontando la TENS con altre modalità di trattamento, studi hanno valutato la sua efficacia, sicurezza e praticabilità nel ridurre il dolore e migliorare la funzione masticatoria nei pazienti con TMD[17].

Nonostante il crescente riconoscimento della TENS come approccio non invasivo per la gestione dei TMD, manca un'analisi comparativa completa della sua efficacia rispetto agli analgesici comunemente usati nel trattamento dei TMD[18]. Per questo motivo abbiamo ritenuto interesssante estrapolare le conclusioni di alcuni articoli specifici e correlarli ad una serei di nostre interpretazioni che successivamente genereranno un tema da approfondire. Vediamo quali:

  • Rémi Esclassan[19] del 2017 il cui obiettivo principale è stato quello di determinare la durata dell'applicazione della stimolazione elettrica transcutanea a frequenza ultra-bassa (ULF-TENS) necessaria per ottenere un sufficiente rilassamento dei muscoli masticatori. Nel complesso, i risultati suggeriscono che un'applicazione ideale di ULF-TENS dovrebbe durare 40 minuti per ottenere un rilassamento muscolare sufficiente sia nei pazienti con disturbi del sistema masticatorio sia nei soggetti sani, una durata che risulta coerente con la pratica clinica quotidiana.

La perplessità che sorge è capire quando e perchè un muscolo di un soggetto sano debba essere in una condizione di non rilassamento ed ottenerlo soltanto dopo TENS.

  • Rafaella Mariana Fontes de Bragança[20]del 2018 il cui obiettivo è stato quello di valutare l'influenza della ULF-TENS sullo spostamento del condilo mandibolare e sulla ripetibilità della registrazione della relazione centrica (CR) La ULF-TENS non ha influenzato lo spostamento totale del condilo, indipendentemente dalla tecnica di registrazione della CR utilizzata La tecnica 'bimanuale' ha mostrato un miglioramento nella ripetibilità dopo l'uso della ULF-TENS.

La perplessità che sorge dalla lettura di questo articolo è perchè mai la TENS debba migliorare la ripetibilità della manovra centrica bimanuale forse la continuità di stimoli afferenti ai nuclei mesencefalici determinano una sorta di perdita dell'effetto stereognosico della mandibola? Allora dovremmo capire il funzionamento della TENS a livello neurofisiologico sia periferico che centrale, cosa non del tutto banale.

  • Yuanxiu Zhang[21] del 2020 il cui obiettivo è stato quello di valutare l'effetto della TENS sul dolore e sui modelli di movimento dopo movimenti ripetuti della mandibola in pazienti con articolazioni temporomandibolari (TMJ) dolorose e spostamento del disco senza riduzione (DDwoR), e confrontarlii con volontari sani. I risultati hanno indicato che il dolore evocato dai movimenti è stato ridotto spontaneamente o dalla TENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR e, in modo interessante, che la TENS potrebbe attenuare il dolore evocato dai movimenti e migliorare la funzione motoria della mandibola durante i movimenti ripetuti. I risultati potrebbero avere implicazioni per il trattamento con TENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR.

Questa asserzione, tra l'altro, è stata pronunciata da Peter Svensson (co-autore dell'articolo) e attivo collaboratore del Consorzio RDC[22] e dunque convinto sostenitore dell'eliminazione della TENS da procedura clinica, nel 2014 antecedentemente all'uscita dell'articolo riportato. Anche qui la perplessità si focalizza sul meccanismo d'azione e cioè è una sorta di fenomeno di 'Gate Control' oppure è un fenomeno da ascrivere esclusivamente ai meccanismi neuromotori trigeminali?

  • Syeda Mahnoor Fatima[23]molto recente del 2024 che partivano da un dato epidemiologico sconcertante e cioè che i loro risultati attuali erano coerenti con uno studio secondo cui il 60% della popolazione generale soffre di almeno uno dei segni del TMD. Inoltre, il 48% dei pazienti con TMD ha mostrato sintomi clinici, tra cui tensine muscolare e difficoltà ad aprire la bocca[24]. Uno dei sottogruppi trattati con stimolazione nervosa elettrica a microcorrente (MENS) ha dimostrato un significativo miglioramento nei punteggi VAS.[25]

Qui la perplessità sta nel dato sconcertante del 60% dii popolazione che accusa Disturbi della ATM con rigidità muscolare e/o ridotta apertura della bocca. Le questioni in questo caso non sono infinite ma solo due e cioè: dell'intera popolazione mondiale di 8 miliardi di persone almeno 4 miliardi e 800 milioni di persone soffrono di Disordini Temporomandibolari? Forse stiamo perdendo il controllo dei dati o c'è un errore di fondo nella valutazione clinica. Siamo sicuri di avere conoscenza e mezzi validi per interpretare lo stato di malattia di un soggetto TMDs? Dai capitoli precedntemente esposti nella sezione 'Scienza Normale' non sembra, comunque, approfondiamo il tema e cerchiamo di capire se c'è una anomalia epistemologica.

Ancor più sconcertante è un recentissimo articolo di Taseef Hasan Farook[26]pubblicato nel 2024 sulla rivista Scientific Reports facente parte del prestigioso Nature Publishing Group che conclude con le seguenti asserzioni.

IIl "freeway space" è la distanza tra le arcate dentarie in posizione di riposo[27] ( e fino a qui ci siamo). È un parametro essenziale in protesi dentale, influenzando occlusione e dimensione verticale[28]( qui iniziano le perplessità). Un adeguato spazio interocclusale garantisce la stabilità protesica e previene disturbi temporomandibolari (TMD) e affaticamento muscolare[29]( allora l'ortodonzia dovrebbe essere abolita completamente?). La TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) è utilizzato per rilassare i muscoli e valutare la corretta dimensione verticale in relazione allo spazio interocclusale.[30][31]( qui risponde il nostro Linus pensante)

Question 2.jpg
«Ma allora se non si esegue la TENS la dimensione verticale anche per i soggetti sani potrebbe risultare incongrua?»
(...... a nostro parere tutte queste disquisizioni intellettualmente interessanti e stimolanti da un punto di vista scientifico conducono tutte ad un comun denominatore, il ‘ Tono muscolare’, tema che tratteremo nei due prossimi capitoli correlandolo al 'Freeway space')


Bibliography & references
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