4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen

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4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen

Zusammenfassung

Im Kapitel 'Einleitung' haben wir einen demonstrativen klinischen Fall vorgestellt, der das Konzept der 'Malokklusion' herausforderte, indem dargelegt wurde, dass jede Klasse oder okklusale Morphologie immer mit trigeminalen neuromotorischen Reaktionen verbunden sein sollte, um das Vorhandensein einer kieferorthopädischen pathologischen Störung zu bestätigen. In diesem Fall wurde festgestellt, dass das Subjekt eine perfekte Symmetrie in Latenz, Amplitude und integralen Bereichen des trigeminalen Zentralnervensystems (tCNS) aufwies und daher kaum als 'Malokklusion' klassifiziert werden konnte. Es sollte jedoch beachtet werden, dass das betreffende Subjekt mit offensichtlicher okklusaler Anomalie absolut keine Kaustörung hatte. Aber was passiert bei einem ähnlichen Subjekt, das über orofaziale Schmerzen und Gelenkstörungen berichtet? In diesem Kapitel werden wir sehen, wie ein solcher Patient betrachtet werden sollte, und wir werden mit einer Darstellung der Schritte abschließen, die für die prothetische Rehabilitation mit einer trigeminalen elektrophysiologischen Methode namens 'NGF-Modell' durchgeführt wurden, das im Laufe der Masticationpedia-Ausgabe in ein diagnostisches Modell namens 'Index $\Psi$' umgewandelt wird.

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Einführung

Ein Artikel von Ahmad und Schiffman enthüllte interessante Elemente, die eine eingehendere Analyse des TMD-Phänomens erfordern. Die Autoren berichteten nämlich, dass etwa 5-12% der US-Bevölkerung von TMD betroffen sind und die jährlichen Kosten für das Management von TMD, ohne Bildgebungskosten, etwa 4 Milliarden US-Dollar betragen. In einer Umfrage des National Health Interview Survey (NHIS), an der insgesamt 189.977 Personen teilnahmen, hatten 4,6% (n = 8964) temporomandibuläre Gelenk- und Muskelerkrankungen (TMJD).

Wie wir bereits mehrmals in den vorherigen Kapiteln erwähnt haben, ist eines der kritischen Elemente in der Differentialdiagnose zwischen Orofazialschmerzen und TMD das Auftretensdatum der Erkrankung, das zwangsläufig das Ergebnis des Vorhersagewerts des Bayes-Theorems verfälscht. In diesem Fall, basierend auf den Überlegungen der Autoren, liegen wir bei 4,6 Prozent.

Wir wissen inzwischen, dass 'TMD' die zweithäufigste chronische muskuloskeletale Erkrankung nach chronischen Rückenschmerzen ist, und obwohl Ahmad und Schiffman ausführlich über die Bedeutung der Bildgebung zur korrekten intraartikulären Diagnose des Kiefergelenks berichtet haben, entsteht Zweifel an der Überlappung von symptomatischen klinischen Zuständen, wie wir sie in den klinischen Fällen gesehen haben, die in den vorherigen Kapiteln von Masticationpedia berichtet wurden.

Diese Störung hängt nicht von der Fähigkeit des Arztes ab, sondern von der deterministischen Forma mentis, die keinen Raum für das Phänomen der überlappenden Pathologien lässt, die die gleiche TMD-Symptomatik simulieren. Ein schneller Überblick über die klinischen Fälle, die in den Kapiteln von Masticationpedia berichtet wurden, kann uns besser an die Komplexität und Wahrhaftigkeit dieser Aussage erinnern. (Abbildung 1)

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  Abbildung 1a: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Abbildung 1b: Maschinensprachencode entschlüsselt in 'Hephaptic Transmission'. Endgültige Diagnose: 'Hemimasticatory Spasm'

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  Abbildung 1c: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Abbildung 1d: Maschinensprachencode entschlüsselt in 'Trigeminalhyperexzitabilität'. Endgültige Diagnose: 'Kavernöse Pineal'.

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  Abbildung 1e: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Figure 1f: Decrypted machine language code in 'Latency Period Silence'. Definitive diagnosis ' Meningioma '

Magda Krasińska-Mazur et al. sagt zu Recht, dass die richtige Diagnose von Kiefergelenkserkrankungen auf Anamnese und gründlicher körperlicher Untersuchung sowie den Ergebnissen zusätzlicher Tests beruht... aber welche?

«Was könnte der beste Ansatz für Patienten mit TMDs sein?»
(......Wir werden in diesem Zusammenhang ein diagnostisches Modell vorstellen, das darauf abzielt, den funktionalen Kauzustand des betroffenen Patienten wiederherzustellen.)

Bisher haben wir viele Aspekte diskutiert, die auf die eine oder andere Weise die differenzierte Diagnose bei Patienten verzögern, die eine überlappende Symptomatik und verschiedene klinische Manifestationen aufweisen. Eine differenzierte Diagnose, die jedoch korrekt und schnell durchgeführt wird, könnte dem betreffenden Subjekt das Leben retten, wie es unserem 'Bruxer' passiert ist, leider aber nicht unserem 'Balancer'. Die Denkweise des Arztes ist in diesen Fällen grundlegend, und das entscheidende Element bleibt das Heraustreten aus dem 'spezialistischen Kontext', um gleichzeitig eine indeterministische und probabilistische Sichtweise der Medizin einzunehmen. Dies gilt auch für Patienten, die tatsächlich unter TMDs leiden, da es keine echte neurognathologische Disziplin gibt. Die Diagnose sowie die Therapie dieser Personen bleibt die Standardmethode, nämlich die gnathologische. Die Disziplin der Gnathologie, obwohl sehr valide, ist auch begrenzt, da sie das Feld des 'Beobachtbaren' auf den okklusalen Parameter einschränkt und alles andere außer Acht lässt, was Teil des neuromotorischen Kausystems und darüber hinausgehend ist. Wir werden diesen klinischen Fall eines Patienten mit TMDs vorstellen, um eine signifikante klinische diagnostische/therapeutische Veränderung im Bereich der 'Funktionalen Neurognathologie' vorzustellen und sie genau als die NGF-Methode zu bezeichnen.

Anamnese

Figure 2: Oral situation of the patient affected by TMDs showing the ant erior cross bite

Wie üblich haben wir unsere Patientin mit einem ausgefallenen Namen, genau genommen "Clicker", bezeichnet, weil die Patientin seit Jahren unter Klickgeräuschen im Kiefergelenk (TMJ) litt. Clicker stellte sich in unserer neuropathologischen Abteilung vor und klagte über starke orofaziale Schmerzen sowie über eine chronische Entfernung des rechten TMJ-Gelenks. Sie kam, nachdem sie bereits nach dem RDC-Protokoll als DTM diagnostiziert worden war und nur mit einer Beißschiene behandelt worden war, um das nächtliche Zähneknirschen zu kontrollieren. Sie, eine 40-jährige Patientin, berichtete von orofazialen Schmerzen mit Gelenkgeräuschen wie Klicks und Knallen auf beiden Seiten des Gesichts sowie Schwierigkeiten beim Kauen.

Eine erste klinische okklusale Untersuchung zeigt eine funktionelle okklusale Klasse III mit Gleiten in Vorwärtsbewegung bis zur maximalen Interkuspidation. Bei der Palpation waren die Masseter, die Schläfenmuskeln und die äußeren Flügelmuskeln auf beiden Seiten empfindlich. Keine Gleichgewichts- oder Gangstörungen, kein Schwindel, kein Tinnitus, aber wie in unserer Routine führten wir sofort trigeminale elektrophysiologische Tests durch, um jegliche strukturelle Beteiligung des trigeminalen zentralen Nervensystems (tNCS) auszuschließen. Wie bereits im Kapitel über den Patienten 'Balancer' mit Meningiom erklärt, bei dem die Interferenz-EMG-Untersuchung durch die zahnmedizinischen Kollegen keine Hinweise auf eine organische Pathologie des tNCS in unserem Diagnostikzentrum ergab, führen wir nur evozierte Potenziale und die Batterie trigeminaler Reflexe durch. In diesem Kapitel haben wir aufgrund der klinischen Situation den rein zahnärztlichen Kontext umgangen, da nach einer ersten objektiven Untersuchung die malokklusive Störung auffällig, aber nicht sicher ist (Abbildung 2).

Figure 3: Neurognathological Functional electrophysiological tests

Trigeminale Elektrophysiologie

Wie in den vorherigen Kapiteln von Masticationpedia dokumentiert wurde, liegt das Herz der wissenschaftlichen Philosophie von Masticationpedia im Wesentlichen in der Normalisierung der Kaukraft auf das zentrale Nervensystem und das periphere trigeminale tCNS und nicht auf der zahnärztlichen Okklusion. Dies ermöglicht es, die okklusale Abnormalität mit den 'Zustands' des _tCNS zu verknüpfen, wie dies im ersten Kapitel 'Einführung' ausführlich dokumentiert ist, in dem wir eine perfekte trigeminale elektrophysiologische Symmetrie bei einer Person mit schwerer zahnärztlicher Malokklusion und eine deutlich asymmetrische neuromotorische Situation bei einer Person mit perfekter Okklusion nach der Behandlung mit kieferchirurgischen Eingriffen gezeigt haben. Die elektrophysiologischen Tests bei Personen mit TMDs beschränken sich auf die bilateralen motorisch evozierten Potenziale der trigeminalen Wurzeln, die wir im Laufe der Jahre genau als _bRoot-MEPs bezeichnet haben, ausgehend von der Kieferreflexprüfung in Ruheposition (Kieferreflex in Ruheposition) und der Kieferreflexprüfung in geschlossener Stellung mit mäßiger Muskelaktivität (Kieferreflex in Okklusalposition).

_bRoot-MEPs

In Abbildung 3 können wir die Reaktionen der motorisch evozierten Potenziale der beiden trigeminalen Wurzeln sehen, den Kieferreflex in Ruheposition und in der Position der maximalen Interkuspidation. Insbesondere reagiert das Nervensystem auf die transkranielle elektrische Stimulation der trigeminalen Wurzeln mit zwei evozierten Potenzialen, die sowohl in Latenz als auch in Amplitude perfekt symmetrisch sind. Die Latenzen liegen bei einem Beginn von $1R=2,01$ ms und $1L=1,99$ ms, während die Peak-to-Peak-Amplituden $2R-3R=5$mV und $2L-3L=5,2$mV betragen. Dieses Ergebnis ist für die differenzielle Diagnose zwischen organischen und funktionellen Pathologien entscheidend, da es zeigt, dass das System organisch symmetrisch und synchron ist. Dies bestimmt den Begriff, der in den folgenden Kapiteln von Masticationpedia entscheidend wieder auftauchen wird, nämlich die "Organische Symmetrie". Beachten Sie bereits jetzt, dass der Parameter der "Organischen Symmetrie" als ein Element der "Normalisierung" der trigeminalen Reflexantworten betrachtet wird, da seine Latenz- und Amplitudensymmetrie auf einen perfekten "Zustand" der Integrität des _tCNS hinweist. Gleichzeitig sollte man einen ebenso perfekten "Zustand" der funktionellen Symmetrie aufgrund der trigeminalen Reflexantworten erwarten. Lassen Sie uns daher den trigeminalen funktionellen "Zustand" des _tCNS analysieren, indem wir den Kieferreflex

Der Kieferreflex in Ruheposition

Der Dehnreflex-Test namens Kieferreflex wurde in Ruheposition durchgeführt, um die Eingangskomponente zum _tCNS zu unterscheiden und den Input der Periodontalrezeptoren auszuschließen. Die Ergebnisse waren nicht ermutigend aufgrund der relativen Asymmetrie der Latenz ($1R=8,5$ms und $1L=7,5$ms) und der Peak-to-Peak-Amplitude ($2R-3R=0,3$ mV; $2L-3L=0,6$ mV). Insbesondere könnte die Latenzverzögerung durch eine Erleichterung der Gamma-Motorneuronen erklärt werden, im Gegensatz zu der Studie von Kitagawa et al., in der behauptet wird, dass die Erleichterung auf der ipsilateralen Seite durch eine Verstärkung der Gamma-Antriebsfunktion induziert durch eine prolongierte nozizeptive Stimulation produziert werden könnte. In unserem Fall ist das signifikanteste Datum der Unterschied von $\simeq 50\%$ mit einer Reduktion auf der betroffenen rechten Seite. Wir haben in unseren Studien festgestellt, dass der Kieferreflex in Ruheposition auch von der Beschleunigung des Auslöseschlags abhängt, sondern auch von der räumlichen Position des Kiefers, da er nicht von der okklusalen Position beeinflusst wird.

Der Kieferreflex in Zentrikposition

Der Kieferreflex, der den Unterkiefer in einer Zentrikokklusion hält, wurde durchgeführt, um den Beitrag der parodontalen Rezeptoren zusammen mit den Muskel- und Sehnenpropriozeptoren zu überprüfen. Dieser wurde natürlich durch den Zahnkontakt erleichtert, aber die Asymmetrie in der Amplitude ($2R-3R=0,1$mV; $2L-3L=1$mV) nahm zu. Dieses Ergebnis stimmt mit dem überein, was in einer Studie von Yoshino T et al. festgestellt wurde, in der die mandibuläre Position um 0,5, 1,0, 1,5, 2,0 und 3,0 mm nach rechts und links von einer Bezugsposition abwich, die der Ruheposition entsprach. Die Amplitude des Kieferreflexes auf der medialen Seite nahm hauptsächlich proportional zur mandibulären Abweichung zu. Die Studie schließt mit der Empfehlung, dass der Kieferreflex bei der klinischen Untersuchung geringfügiger mandibulärer Abweichungen hilfreich sein kann. Das Fazit dieses ersten trigeminalen elektrophysiologischen Schritts war die Feststellung der organischen Integrität des tCNS durch die Symmetrie und Synchronie der _bRoot-MEPs und ihre Betrachtung als 'Organische Symmetrie', d.h. als Normalisierer des kau-neurophysiologischen Prozesses, während die Asymmetrien des Kieferreflexes auf eine funktionelle Störung aufgrund eines unausgeglichenen peripheren Inputs oder eines hemmenden Prozesses auf die trigeminalen Motoneuronen vom nozizeptiven Typ hinweisen. Im Wesentlichen scheint das Fazit einer mandibulären Raumstörung aussagekräftiger zu sein, was wir später bei der Durchführung der Neuro Evozierten Zentrik-Beziehung überprüfen werden, um die physiologische Raumposition zu bestätigen.

Die stille Phase der Kaumuskeln

Figure 4: Silent period of masticatory muscles and representation of areas of interest marked with arrows.

ChatGPT

Abbildung 4 zeigt die neuromuskulären Reaktionen der stillen Phase auf Kinnperkussion durch einen ausgelösten neurologischen Hammer, wenn die Patientin gebeten wurde, ihre Zähne maximal zu zusammenzubeißen. Auch wenn es aus neurologischer Sicht nicht möglich ist, Elemente hervorzuheben, die auf organische Veränderungen des tCNS zurückzuführen sind, sind einige elektrophysiologische Merkmale jedoch auf eine funktionelle Störung des Systems zurückzuführen. In der oberen Kurve ist ein Abfall in der Reaktivierungsphase der Motoneurone unmittelbar nach der stillen Phase zu erkennen. Der mögliche neurophysiologische Mechanismus, der eine solche Abnahme der erleichternden Aktivitäten in der mandibulären stillen Phase verursachen kann, kann auf eine Veränderung im Antrieb der Muskel-Spindel zurückgeführt werden, die durch den Input von Muskel-Propriozeptoren und Nozizeptoren induziert wird. Das neuronale Netzwerk dieses Prozesses würde über eine Schleife verlaufen, die sich aus Muskeln nozizeptiven Afferenzen, dem Subnucleus caudalis des V, hemmenden Interneuronen auf statischen Motoneuronen und schließlich der Modulation der Empfindlichkeit der neuromuskulären Spindeln bildet. Auch in diesem Kontext überwiegt wahrscheinlich die inhibitorische Komponente gegenüber der exzitatorischen, und dies könnte einer Malokklusion zugeschrieben werden, wie wir später sehen werden. Insbesondere ist die Überlagerung des Verhaltens des Kieferreflexes zu beachten, der zuvor getestet wurde, in einem pathologischen Rektifikationszustand. Der Pfeil zeigt den Kieferreflex auf allen Kurven, und der Abfall der Amplitude kann beim rechten Massetermuskel beobachtet werden, während er bei den Schläfenmuskeln relativ symmetrisch ist.

Mandibuläre Raumanalyse

In diesem Zusammenhang gibt es leider zahlreiche konzeptuelle Konflikte, die regelmäßig nach einer Zeit wieder in Mode kommen, wie beispielsweise die goth'sche Bogenzeichnungsmethode zur Bestimmung der zentrischen Relation von Vollprothesen, wie von Zhou TF et al. vorgeschlagen. Aus dem, was in allen zuvor veröffentlichten Kapiteln auf Masticationpedia dargelegt wurde, geht klar hervor, dass die Annäherung manueller Methoden oder vager Interpretationen, die sich aus einer logischen Sprachlogik ableiten lassen, nicht in die wissenschaftliche Philosophie von Masticationpedia passen, die sich eher auf ein mesoskopisches Modell konzentriert als auf makroskopisch deskriptiv und formal durch statistisch-mathematische Modelle, wie wir im Folgenden sehen werden. Daher teilen wir nicht die Meinung von Zhou TF et al., sondern stehen absolut im Einklang mit den von Silva Ulloa S. et al. geäußerten Konzepten, in denen festgestellt wird, dass der sensorimotorische Kortex durch Veränderungen in der Okklusion beeinflusst wird, und es wird vermutet, dass die Okklusion eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Krankheiten spielen kann, von Angst und Stress bis hin zu Alzheimer-Krankheit und Altersdemenz. Wir teilen auch den herzlichen Vorschlag von Silva Ulloa S. et al., in dem sie Zahnärzte dazu auffordert, zu bedenken, dass Veränderungen im okklusalen Muster beim Kauen zu Veränderungen in der Aktivierung mehrerer Hirnregionen führen können, die mit Gedächtnis, Lernen, vorwegnehmendem Schmerz und Angst in Verbindung stehen.

«Dies legt nahe, dass Kauen die Integrität einiger Bereiche des Gehirns aufrechterhält und dass es ein Schlüsselfaktor für den Beginn neurodegenerativer Erkrankungen sein könnte.»
(Beziehung zwischen Zahnokklusion und Hirnaktivität: Eine narrative Übersicht Sebastian Silva Ulloa, Ana Lucía Cordero Ordóñez, Vinicio Egidio Barzallo Sardi)

Daher ist es wesentlich, im Einklang mit dem trigeminalen neuromotorischen Inhalt zu arbeiten, um eine "Beobachtbare" zu haben, die eher auf die kaufunktionelle Realität hinweist und in diesem Fall auf die tatsächliche räumliche Position, die der Kiefer jenseits der dentalen Interferenz erreichen möchte. Um dieses Ziel zu erreichen, haben wir eine Methode der simultanen transkraniellen elektrischen Stimulation der trigeminalen Wurzeln entwickelt, die eine direkte Reaktion aller Kaumuskeln hervorruft, die wir _bRoot-MEPs nennen, wie zuvor erwähnt, die einen Hinweis auf die "Zustands"-Integrität des tCNS (trigeminalen zentralen Nervensystems) hat und gleichzeitig eine Erhöhung des Unterkiefers von der Ruheposition zum Okklusalzentrum bewirkt. Dieses Zentrum wurde von uns Funktional Neuro Evoked Centric genannt. (Abbildung 5)

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  Abbildung 5a: Voraussichtlich pathologische übliche Okklusionsposition, mit einem anterior kreuzbiss und Abnutzung der zentralen Schneidezähne.

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  Abbildung 5b: Positionierung der Aufnahmeelektroden an den Massetermuskeln auf beiden Seiten und der Elektroden zur Hervorrufung der direkten Reaktion aus den trigeminalen Wurzeln.

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  Abbildung 5c: Ergebnis der Unterkiefererhebung von der Ruheposition zum Neuro-evokierten Funktionalen Zentrum über bRoot-MEPs.

Wie wir sehen können, haben wir durch den direkten Einstieg in einen neurologischen Kontext mithilfe fortschrittlicher trigeminaler elektrophysiologischer Technologien die Anwesenheit einer Destrukturierung des _tCNS vermieden und gleichzeitig eine raumtypische okklusale Störung hervorgehoben. Der Unterkiefer generiert mit dieser Methode, die ein synchrones Aktionspotenzial aller von den trigeminalen Wurzeln innervierten Muskeln erzeugt, abgesehen von Zuständen markanter Destrukturierung des Kiefergelenks, einen vollkommen physiologischen Verschluss, der in diesem Fall durch das Vorhandensein einer dentalen Interferenz des Elements 21 unterbrochen wird, was uns darin bestätigt, die funktionelle neurognathologische Behandlung fortzusetzen.

Funktionelle neurognathologische Rehabilitation

In Bezug auf die Behandlung von Patienten mit TMDs gibt es immer noch viele strategisch-konzeptuelle Konflikte, wie zum Beispiel die Verwendung von TENS, die das RDC-Protokoll klinisch ungültig betrachtet hat, da aus neurophysiologischer Sicht TENS keine angemessene Methode ist, um keine Reaktion aller Kaumuskeln hervorzurufen, sondern nur der oberflächlichen. In dieser Einschränkung liegt der räumliche Fehler der Kieferposition, der aufgrund ausschließlich der motorischen Reaktion des Massetermuskels in einer weiter anterior liegenden Position liegen würde (ein Thema, das im Abschnitt 'Paradigmenkrise' behandelt wird).

Aus diesem Grund umgehen wir die Herstellung einer Bissplatte, um direkt zur definitiven neurognathologischen prothetischen Rehabilitation zu gelangen. In diesem speziellen Fall handelte es sich um eine neurognathologische Rehabilitation des Funktionalen Neuro-Evozierten Zentrums der oberen Schneidezähne und der vier unteren Molaren, zwei pro Seite. Die Umsetzung erfolgte jedoch nach einigen besonders obligatorischen vorab festgelegten Schritten, die den besten Weg zur Erreichung einer realen neurookklusalen Stabilität darstellen, wie wir im Folgenden im Detail sehen werden. (Abbildung 6)

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  Abbildung 6a: Positionierung der Gerüststrukturen aus Empress zur Aufnahme des Wachses für das Funktional Neuro Evozierte Zentrum

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  Abbildung 6b: Einfrieren der funktionellen neuroevokierten zentrischen Registrierung durch Platzierung von Kronenstrukturen in Empress mit sich verzahnendem Wachs. Beachten Sie die geringfügige Erhöhung der vertikalen Dimension, die absichtlich gewollt ist.

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  Abbildung 6c: Gefrorene funktionelle neuro-evokierte zentrische Registrierung durch Platzierung von Kronenstrukturen in Empress mit Wachs und Rückführung in das Gelenk.

In figure 6a we can see the structures of the crowns in the mouth on which the ceramic will be stratified and which will be covered with Aluvax wax to determine the Functional Neuro Evoked Centric. The decision to incorporate the four molars in the rehabilitation was made because these elements are crucial for occlusal stability but also for mediotrusion as we will see below. The exact mandibular position requires a third anterior point and for this reason, also considering the wear of the incisions and the importance of a normocclusion of the anterior sector, the involvement of the incisors was decisive for Centering the mandible in the optimal position (figure 6b) . Obviously, everything is brought back into articulate with mold waxes on Empress crowns. (figure 6c)

Functional Neuro Gnatologic Detail

For Neuro Gnatologic Functional detail, rehabilitation model called 'NGF Index' from which a whole scientific process will be initiated which will lead to a diagnostic paradigmatic model called 'NGF Index' in the 'Extraordinary Science' section, means an occlusal adjustment normalized to trigeminal neuromotor symmetry . To achieve this goal, gnathological replicates (articulated) and above all the ability to read the evoked and reflex responses of the tCNS in different occlusal situations are fundamental. For this reason, only the active centrics of the Empress crowns were stratified on the four lower molars. (figure 7)

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  Figure 7a: View of the Empress framework in the laboratory phase where only the active centric cusps of the molars were layered.

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  Figure 7b: View of the Empress structure in the clinical phase in the mouth on which to perform trigeminal electrophysiological tests.

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  Figure 7c: view of the crowns with active centric cusps in the right-sided mouth.

In figure 7a, b and c only the active centrics of the molars have been stratified because although the Centric Neuro Evocate Functional registration is of absolute precision, the mechanical transfer from the mouth to the laboratory (articulator) could incorporate minimal spatial variations. For this reason it was decided to stop the neuro-evoked closure of the slightly raised jaw in order to have the availability of the ceramic material to be remodeled following the trigeminal electrophysiological responses. In essence, the cusps were abraded sectorally and individually to then compare with the trigeminal electrophysiological responses up to the perfect symmetry and synchronicity of the _tCNS. Once the result of symmetry and synchronism has been achieved, the position reached will become the incisal rod at zero to conclude the stratification.

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  Figure 8a: Mechanical silent period recorded on the masseter and temporal muscles before the Neuro Gantholgic Functional treatment

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  Figure 8b: Mechanical silent period recorded on the masseter and temporal muscles after Neuro Gantholgic Functional treatment.

Figures 8a and 8b show the extraordinary differences in the trigeminal neuromotor response due, being of a functional type, to a mandibular spatial change and an accurate neurognathological occlusal balancing. In fact, one can see a symmetrization of the jaw jerk on the right masseter, a decrease in the duration of the mechanical silent period and above all an optimal motoneural reactivation after the silent period (rebound effect) which means safety in the total and immediate reactivation of the motoneural discharge. Once this trigeminal neuromotor re-symmetrization has been documented with irrefutable data, it is possible to move on to finalizing the clinical case.

NGF prosthetic rehabilitation

The finalization of the definitively diagnosed clinical case of DTMs resulted in a restoration of the masticatory function, disappearance of the symptoms as well as an aesthetic improvement. The various phases of the rehabilitation can be followed in the gallery of images in figure 9. In particular, the Functional Neuro-Evoked Centric position is not only centered having moved slightly to the right but also retruded. It is interesting to make a comparison with figure 5a to understand the spatial differences. Element 22, in fact, is no longer in crossbite but in a head-to-head position while element 23 has a much more incisal centric contact with respect to the previous clinical situation, so as to note the occlusal space in the medial area of element 24 which it was generated with the current mandibular spatial position determined with the Functional Neuro Evoked Centric. This new occlusal arrangement was only possible because the stable and mainly frozen centric position in the molar sector. The molars through the previously exposed neuromotor balance on the centric cusp stabilize the occlusion and generate a bilateral balance in the mandibular movements as will be shortly described.

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  Figure 9a: Frontal view of functional neuro-evoked rehabilitation
  and incisal normocclusal restoration
  with two crowns in Empress
  (performed in 1992)

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  Figure 9b: Occlusal view of functional neuro-evoked rehabilitation and incisal normocclusal restoration with two crowns in Empress.

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  Figure 9c: Peculiarities of neurognathological parameters. Occlusal view of the left mediotrusive detail.

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  Figure 9d: Peculiarities of neurognathological parameters. Occlusal view of the right mediotrusive detail.

In figure 9c and 9d, we can see not only the well balanced centric contacts but above all the mediotrusive excursions. A few more words should be spent on this subject. Benedikt Sagl et al. state, in their study in which the contribution of tooth inclination, medio-otrusive and laterotrusive excursion and von Mises stresses on the articular disc was analysed, that mediotrusive bruxing generates higher loads than laterotrusive simulations. In this sense it is not clear whether the mediotrusive contacts are a protective or a pejorative element in the generation of temporomandibular joint disorders. So much so that an article by Walton TR and Layton DM increases the confusion as they first state that the presence of TM interference in patient populations is large and varies from 0% to 77% and then conclude that TM interference should be avoided in any occlusal treatment regimen to minimize pulpal, periodontal, structural and mechanical complications or exacerbation of temporomandibular disorders (TMD). The confusion increases when he concludes that natural molar MT interferences should only be eliminated if signs and symptoms of TMD are present. The question that arises is the following

«Which came first, the chicken or the egg?»
(.... are the interferences that cause the grinding and consequently damage to the atm or are the natural interferences protective on the system?)

It would be necessary to put some order on the subject starting with specifying what is meant by interference.

A study by Leitão AWA et al. is extraordinarily significant having objectively simulated the interference in the animal and histologically analyzed the changes in the trigmeinal ganglion contextually with the behavior of the animal when treated with or without selective cyclooxygenase 2 (COX-2) inhibitor. Furthermore, the authors treated the animals with a daily infusion of 0.1 ml/kg of saline (DOI+SAL) and 16 or 32 mg/kg of celecoxib (DOI+cel -8, -16, -32 ). They noted that animals subjected to masseter nociceptive stimulation and interference DOI + SAL showed an increase in isplateral (P < 0.001) and contralateral (P < 0.001) nociception, an increase in the number of bites (P = 0.010), scratching (P < 0.001) and grimacing scores (P = 0.032) while in the DOI+cel-32 group, these parameters were reduced.

This interesting study shows the correlation between interference, decrease in pain threshold and contextually recovery with celecoxib infusion and therefore neuro-occlusal correlation.

Si-Yi Mo et al. reinforces the above neuro-occlusal correlation by demonstrating that the descending pathway from serotonergic (5-HT) neurons in the rostral ventromedial medulla (RVM) to 5-HT3 receptors in the spinal trigeminal nucleus (Sp5), plays an important role in facilitating the maintenance of orofacial hyperalgesia after delayed removal of experimental occlusal interference (REOI).

Up to now we have a broader view on the subject of interference confirmed by the neuro-occlusal correlation but the phenomenon can also be seen locally in the articular disc. Another study by Cui SJ et al. experimentally demonstrated that the effect of mechanical overload on TMJ discs in an in vivo rat occlusal interference model, inhibition of transient mechanoinductive receptor vanilloid potential 4 (TRPV4) alleviated TMJ disc degeneration in the rat occlusal interference model.

In conclusion, as we hope to share, the question is much more complex than what clinicians think and they hurry to eliminate the interferences, for example, mediotrusive because if the load induced on the joint, perhaps by a neuromotor hyperexcitability (see chapter Spasm Eimasticatorio and Cavernosa Pineale) the mediotrusive excursion could be a protective element perhaps to the detriment of the tooth itself.

For this reason, the term 'Mediotrusive Interference' should be re-evaluated

In figure 9c and 9d the mediotrusive path highlighted with the articulation paper was constructed by calculating the angle determined by the unilateral Root-MEPs which displaces the mandible by about 1/2mm on each side. By programming the Denar joint (figure 10) it was possible to construct an excursion with different angles between the TMJ, molar and canine. This procedure generates a natural path in which the canine guides together with the mediotrusion to protect the TMJ from the masticatory load that exists beyond bruxism.

Bibliography & references