4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen

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4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen

Zusammenfassung

Im Kapitel 'Einleitung' haben wir einen demonstrativen klinischen Fall vorgestellt, der das Konzept der 'Malokklusion' herausforderte, indem dargelegt wurde, dass jede Klasse oder okklusale Morphologie immer mit trigeminalen neuromotorischen Reaktionen verbunden sein sollte, um das Vorhandensein einer kieferorthopädischen pathologischen Störung zu bestätigen. In diesem Fall wurde festgestellt, dass das Subjekt eine perfekte Symmetrie in Latenz, Amplitude und integralen Bereichen des trigeminalen Zentralnervensystems (tCNS) aufwies und daher kaum als 'Malokklusion' klassifiziert werden konnte. Es sollte jedoch beachtet werden, dass das betreffende Subjekt mit offensichtlicher okklusaler Anomalie absolut keine Kaustörung hatte. Aber was passiert bei einem ähnlichen Subjekt, das über orofaziale Schmerzen und Gelenkstörungen berichtet? In diesem Kapitel werden wir sehen, wie ein solcher Patient betrachtet werden sollte, und wir werden mit einer Darstellung der Schritte abschließen, die für die prothetische Rehabilitation mit einer trigeminalen elektrophysiologischen Methode namens 'NGF-Modell' durchgeführt wurden, das im Laufe der Masticationpedia-Ausgabe in ein diagnostisches Modell namens 'Index $\Psi$' umgewandelt wird.

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Einführung

Ein Artikel von Ahmad und Schiffman enthüllte interessante Elemente, die eine eingehendere Analyse des TMD-Phänomens erfordern. Die Autoren berichteten nämlich, dass etwa 5-12% der US-Bevölkerung von TMD betroffen sind und die jährlichen Kosten für das Management von TMD, ohne Bildgebungskosten, etwa 4 Milliarden US-Dollar betragen. In einer Umfrage des National Health Interview Survey (NHIS), an der insgesamt 189.977 Personen teilnahmen, hatten 4,6% (n = 8964) temporomandibuläre Gelenk- und Muskelerkrankungen (TMJD).

Wie wir bereits mehrmals in den vorherigen Kapiteln erwähnt haben, ist eines der kritischen Elemente in der Differentialdiagnose zwischen Orofazialschmerzen und TMD das Auftretensdatum der Erkrankung, das zwangsläufig das Ergebnis des Vorhersagewerts des Bayes-Theorems verfälscht. In diesem Fall, basierend auf den Überlegungen der Autoren, liegen wir bei 4,6 Prozent.

Wir wissen inzwischen, dass 'TMD' die zweithäufigste chronische muskuloskeletale Erkrankung nach chronischen Rückenschmerzen ist, und obwohl Ahmad und Schiffman ausführlich über die Bedeutung der Bildgebung zur korrekten intraartikulären Diagnose des Kiefergelenks berichtet haben, entsteht Zweifel an der Überlappung von symptomatischen klinischen Zuständen, wie wir sie in den klinischen Fällen gesehen haben, die in den vorherigen Kapiteln von Masticationpedia berichtet wurden.

Diese Störung hängt nicht von der Fähigkeit des Arztes ab, sondern von der deterministischen Forma mentis, die keinen Raum für das Phänomen der überlappenden Pathologien lässt, die die gleiche TMD-Symptomatik simulieren. Ein schneller Überblick über die klinischen Fälle, die in den Kapiteln von Masticationpedia berichtet wurden, kann uns besser an die Komplexität und Wahrhaftigkeit dieser Aussage erinnern. (Abbildung 1)

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  Abbildung 1a: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Abbildung 1b: Maschinensprachencode entschlüsselt in 'Hephaptic Transmission'. Endgültige Diagnose: 'Hemimasticatory Spasm'

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  Abbildung 1c: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Abbildung 1d: Maschinensprachencode entschlüsselt in 'Trigeminalhyperexzitabilität'. Endgültige Diagnose: 'Kavernöse Pineal'.

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  Abbildung 1e: Patient, der zuvor nach dem DRC-Modell als an temporomandibulären Störungen leidend diagnostiziert wurde.

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  Figure 1f: Decrypted machine language code in 'Latency Period Silence'. Definitive diagnosis ' Meningioma '

Magda Krasińska-Mazur et al. sagt zu Recht, dass die richtige Diagnose von Kiefergelenkserkrankungen auf Anamnese und gründlicher körperlicher Untersuchung sowie den Ergebnissen zusätzlicher Tests beruht... aber welche?

«Was könnte der beste Ansatz für Patienten mit TMDs sein?»
(......Wir werden in diesem Zusammenhang ein diagnostisches Modell vorstellen, das darauf abzielt, den funktionalen Kauzustand des betroffenen Patienten wiederherzustellen.)

Bisher haben wir viele Aspekte diskutiert, die auf die eine oder andere Weise die differenzierte Diagnose bei Patienten verzögern, die eine überlappende Symptomatik und verschiedene klinische Manifestationen aufweisen. Eine differenzierte Diagnose, die jedoch korrekt und schnell durchgeführt wird, könnte dem betreffenden Subjekt das Leben retten, wie es unserem 'Bruxer' passiert ist, leider aber nicht unserem 'Balancer'. Die Denkweise des Arztes ist in diesen Fällen grundlegend, und das entscheidende Element bleibt das Heraustreten aus dem 'spezialistischen Kontext', um gleichzeitig eine indeterministische und probabilistische Sichtweise der Medizin einzunehmen. Dies gilt auch für Patienten, die tatsächlich unter TMDs leiden, da es keine echte neurognathologische Disziplin gibt. Die Diagnose sowie die Therapie dieser Personen bleibt die Standardmethode, nämlich die gnathologische. Die Disziplin der Gnathologie, obwohl sehr valide, ist auch begrenzt, da sie das Feld des 'Beobachtbaren' auf den okklusalen Parameter einschränkt und alles andere außer Acht lässt, was Teil des neuromotorischen Kausystems und darüber hinausgehend ist. Wir werden diesen klinischen Fall eines Patienten mit TMDs vorstellen, um eine signifikante klinische diagnostische/therapeutische Veränderung im Bereich der 'Funktionalen Neurognathologie' vorzustellen und sie genau als die NGF-Methode zu bezeichnen.

Anamnese

Abbildung 2: Mündliche Situation des Patienten mit TMDs, die einen anterior kreuzbiss zeigen.

Wie üblich haben wir unsere Patientin mit einem ausgefallenen Namen, genau genommen "Clicker", bezeichnet, weil die Patientin seit Jahren unter Klickgeräuschen im Kiefergelenk (TMJ) litt. Clicker stellte sich in unserer neuropathologischen Abteilung vor und klagte über starke orofaziale Schmerzen sowie über eine chronische Entfernung des rechten TMJ-Gelenks. Sie kam, nachdem sie bereits nach dem RDC-Protokoll als DTM diagnostiziert worden war und nur mit einer Beißschiene behandelt worden war, um das nächtliche Zähneknirschen zu kontrollieren. Sie, eine 40-jährige Patientin, berichtete von orofazialen Schmerzen mit Gelenkgeräuschen wie Klicks und Knallen auf beiden Seiten des Gesichts sowie Schwierigkeiten beim Kauen.

Eine erste klinische okklusale Untersuchung zeigt eine funktionelle okklusale Klasse III mit Gleiten in Vorwärtsbewegung bis zur maximalen Interkuspidation. Bei der Palpation waren die Masseter, die Schläfenmuskeln und die äußeren Flügelmuskeln auf beiden Seiten empfindlich. Keine Gleichgewichts- oder Gangstörungen, kein Schwindel, kein Tinnitus, aber wie in unserer Routine führten wir sofort trigeminale elektrophysiologische Tests durch, um jegliche strukturelle Beteiligung des trigeminalen zentralen Nervensystems (tNCS) auszuschließen. Wie bereits im Kapitel über den Patienten 'Balancer' mit Meningiom erklärt, bei dem die Interferenz-EMG-Untersuchung durch die zahnmedizinischen Kollegen keine Hinweise auf eine organische Pathologie des tNCS in unserem Diagnostikzentrum ergab, führen wir nur evozierte Potenziale und die Batterie trigeminaler Reflexe durch. In diesem Kapitel haben wir aufgrund der klinischen Situation den rein zahnärztlichen Kontext umgangen, da nach einer ersten objektiven Untersuchung die malokklusive Störung auffällig, aber nicht sicher ist (Abbildung 2).

Abbildung 3: Neurognathologische funktionelle elektrophysiologische Tests.

Trigeminale Elektrophysiologie

Wie in den vorherigen Kapiteln von Masticationpedia dokumentiert wurde, liegt das Herz der wissenschaftlichen Philosophie von Masticationpedia im Wesentlichen in der Normalisierung der Kaukraft auf das zentrale Nervensystem und das periphere trigeminale tCNS und nicht auf der zahnärztlichen Okklusion. Dies ermöglicht es, die okklusale Abnormalität mit den 'Zustands' des _tCNS zu verknüpfen, wie dies im ersten Kapitel 'Einführung' ausführlich dokumentiert ist, in dem wir eine perfekte trigeminale elektrophysiologische Symmetrie bei einer Person mit schwerer zahnärztlicher Malokklusion und eine deutlich asymmetrische neuromotorische Situation bei einer Person mit perfekter Okklusion nach der Behandlung mit kieferchirurgischen Eingriffen gezeigt haben. Die elektrophysiologischen Tests bei Personen mit TMDs beschränken sich auf die bilateralen motorisch evozierten Potenziale der trigeminalen Wurzeln, die wir im Laufe der Jahre genau als _bRoot-MEPs bezeichnet haben, ausgehend von der Kieferreflexprüfung in Ruheposition (Kieferreflex in Ruheposition) und der Kieferreflexprüfung in geschlossener Stellung mit mäßiger Muskelaktivität (Kieferreflex in Okklusalposition).

_bRoot-MEPs

In Abbildung 3 können wir die Reaktionen der motorisch evozierten Potenziale der beiden trigeminalen Wurzeln sehen, den Kieferreflex in Ruheposition und in der Position der maximalen Interkuspidation. Insbesondere reagiert das Nervensystem auf die transkranielle elektrische Stimulation der trigeminalen Wurzeln mit zwei evozierten Potenzialen, die sowohl in Latenz als auch in Amplitude perfekt symmetrisch sind. Die Latenzen liegen bei einem Beginn von $1R=2,01$ ms und $1L=1,99$ ms, während die Peak-to-Peak-Amplituden $2R-3R=5$mV und $2L-3L=5,2$mV betragen. Dieses Ergebnis ist für die differenzielle Diagnose zwischen organischen und funktionellen Pathologien entscheidend, da es zeigt, dass das System organisch symmetrisch und synchron ist. Dies bestimmt den Begriff, der in den folgenden Kapiteln von Masticationpedia entscheidend wieder auftauchen wird, nämlich die "Organische Symmetrie". Beachten Sie bereits jetzt, dass der Parameter der "Organischen Symmetrie" als ein Element der "Normalisierung" der trigeminalen Reflexantworten betrachtet wird, da seine Latenz- und Amplitudensymmetrie auf einen perfekten "Zustand" der Integrität des _tCNS hinweist. Gleichzeitig sollte man einen ebenso perfekten "Zustand" der funktionellen Symmetrie aufgrund der trigeminalen Reflexantworten erwarten. Lassen Sie uns daher den trigeminalen funktionellen "Zustand" des _tCNS analysieren, indem wir den Kieferreflex

Der Kieferreflex in Ruheposition

Der Dehnreflex-Test namens Kieferreflex wurde in Ruheposition durchgeführt, um die Eingangskomponente zum _tCNS zu unterscheiden und den Input der Periodontalrezeptoren auszuschließen. Die Ergebnisse waren nicht ermutigend aufgrund der relativen Asymmetrie der Latenz ($1R=8,5$ms und $1L=7,5$ms) und der Peak-to-Peak-Amplitude ($2R-3R=0,3$ mV; $2L-3L=0,6$ mV). Insbesondere könnte die Latenzverzögerung durch eine Erleichterung der Gamma-Motorneuronen erklärt werden, im Gegensatz zu der Studie von Kitagawa et al., in der behauptet wird, dass die Erleichterung auf der ipsilateralen Seite durch eine Verstärkung der Gamma-Antriebsfunktion induziert durch eine prolongierte nozizeptive Stimulation produziert werden könnte. In unserem Fall ist das signifikanteste Datum der Unterschied von $\simeq 50\%$ mit einer Reduktion auf der betroffenen rechten Seite. Wir haben in unseren Studien festgestellt, dass der Kieferreflex in Ruheposition auch von der Beschleunigung des Auslöseschlags abhängt, sondern auch von der räumlichen Position des Kiefers, da er nicht von der okklusalen Position beeinflusst wird.

Der Kieferreflex in Zentrikposition

Der Kieferreflex, der den Unterkiefer in einer Zentrikokklusion hält, wurde durchgeführt, um den Beitrag der parodontalen Rezeptoren zusammen mit den Muskel- und Sehnenpropriozeptoren zu überprüfen. Dieser wurde natürlich durch den Zahnkontakt erleichtert, aber die Asymmetrie in der Amplitude ($2R-3R=0,1$mV; $2L-3L=1$mV) nahm zu. Dieses Ergebnis stimmt mit dem überein, was in einer Studie von Yoshino T et al. festgestellt wurde, in der die mandibuläre Position um 0,5, 1,0, 1,5, 2,0 und 3,0 mm nach rechts und links von einer Bezugsposition abwich, die der Ruheposition entsprach. Die Amplitude des Kieferreflexes auf der medialen Seite nahm hauptsächlich proportional zur mandibulären Abweichung zu. Die Studie schließt mit der Empfehlung, dass der Kieferreflex bei der klinischen Untersuchung geringfügiger mandibulärer Abweichungen hilfreich sein kann. Das Fazit dieses ersten trigeminalen elektrophysiologischen Schritts war die Feststellung der organischen Integrität des tCNS durch die Symmetrie und Synchronie der _bRoot-MEPs und ihre Betrachtung als 'Organische Symmetrie', d.h. als Normalisierer des kau-neurophysiologischen Prozesses, während die Asymmetrien des Kieferreflexes auf eine funktionelle Störung aufgrund eines unausgeglichenen peripheren Inputs oder eines hemmenden Prozesses auf die trigeminalen Motoneuronen vom nozizeptiven Typ hinweisen. Im Wesentlichen scheint das Fazit einer mandibulären Raumstörung aussagekräftiger zu sein, was wir später bei der Durchführung der Neuro Evozierten Zentrik-Beziehung überprüfen werden, um die physiologische Raumposition zu bestätigen.

Die stille Phase der Kaumuskeln

Abbildung 4: Stille Periode der Kaumuskeln und Darstellung der markierten Interessengebiete mit Pfeilen.

Abbildung 4 zeigt die neuromuskulären Reaktionen der stillen Phase auf Kinnperkussion durch einen ausgelösten neurologischen Hammer, wenn die Patientin gebeten wurde, ihre Zähne maximal zu zusammenzubeißen. Auch wenn es aus neurologischer Sicht nicht möglich ist, Elemente hervorzuheben, die auf organische Veränderungen des tCNS zurückzuführen sind, sind einige elektrophysiologische Merkmale jedoch auf eine funktionelle Störung des Systems zurückzuführen. In der oberen Kurve ist ein Abfall in der Reaktivierungsphase der Motoneurone unmittelbar nach der stillen Phase zu erkennen. Der mögliche neurophysiologische Mechanismus, der eine solche Abnahme der erleichternden Aktivitäten in der mandibulären stillen Phase verursachen kann, kann auf eine Veränderung im Antrieb der Muskel-Spindel zurückgeführt werden, die durch den Input von Muskel-Propriozeptoren und Nozizeptoren induziert wird. Das neuronale Netzwerk dieses Prozesses würde über eine Schleife verlaufen, die sich aus Muskeln nozizeptiven Afferenzen, dem Subnucleus caudalis des V, hemmenden Interneuronen auf statischen Motoneuronen und schließlich der Modulation der Empfindlichkeit der neuromuskulären Spindeln bildet. Auch in diesem Kontext überwiegt wahrscheinlich die inhibitorische Komponente gegenüber der exzitatorischen, und dies könnte einer Malokklusion zugeschrieben werden, wie wir später sehen werden. Insbesondere ist die Überlagerung des Verhaltens des Kieferreflexes zu beachten, der zuvor getestet wurde, in einem pathologischen Rektifikationszustand. Der Pfeil zeigt den Kieferreflex auf allen Kurven, und der Abfall der Amplitude kann beim rechten Massetermuskel beobachtet werden, während er bei den Schläfenmuskeln relativ symmetrisch ist.

Mandibuläre Raumanalyse

In diesem Zusammenhang gibt es leider zahlreiche konzeptuelle Konflikte, die regelmäßig nach einer Zeit wieder in Mode kommen, wie beispielsweise die goth'sche Bogenzeichnungsmethode zur Bestimmung der zentrischen Relation von Vollprothesen, wie von Zhou TF et al. vorgeschlagen. Aus dem, was in allen zuvor veröffentlichten Kapiteln auf Masticationpedia dargelegt wurde, geht klar hervor, dass die Annäherung manueller Methoden oder vager Interpretationen, die sich aus einer logischen Sprachlogik ableiten lassen, nicht in die wissenschaftliche Philosophie von Masticationpedia passen, die sich eher auf ein mesoskopisches Modell konzentriert als auf makroskopisch deskriptiv und formal durch statistisch-mathematische Modelle, wie wir im Folgenden sehen werden. Daher teilen wir nicht die Meinung von Zhou TF et al., sondern stehen absolut im Einklang mit den von Silva Ulloa S. et al. geäußerten Konzepten, in denen festgestellt wird, dass der sensorimotorische Kortex durch Veränderungen in der Okklusion beeinflusst wird, und es wird vermutet, dass die Okklusion eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Krankheiten spielen kann, von Angst und Stress bis hin zu Alzheimer-Krankheit und Altersdemenz. Wir teilen auch den herzlichen Vorschlag von Silva Ulloa S. et al., in dem sie Zahnärzte dazu auffordert, zu bedenken, dass Veränderungen im okklusalen Muster beim Kauen zu Veränderungen in der Aktivierung mehrerer Hirnregionen führen können, die mit Gedächtnis, Lernen, vorwegnehmendem Schmerz und Angst in Verbindung stehen.

«Dies legt nahe, dass Kauen die Integrität einiger Bereiche des Gehirns aufrechterhält und dass es ein Schlüsselfaktor für den Beginn neurodegenerativer Erkrankungen sein könnte.»
(Beziehung zwischen Zahnokklusion und Hirnaktivität: Eine narrative Übersicht Sebastian Silva Ulloa, Ana Lucía Cordero Ordóñez, Vinicio Egidio Barzallo Sardi)

Daher ist es wesentlich, im Einklang mit dem trigeminalen neuromotorischen Inhalt zu arbeiten, um eine "Beobachtbare" zu haben, die eher auf die kaufunktionelle Realität hinweist und in diesem Fall auf die tatsächliche räumliche Position, die der Kiefer jenseits der dentalen Interferenz erreichen möchte. Um dieses Ziel zu erreichen, haben wir eine Methode der simultanen transkraniellen elektrischen Stimulation der trigeminalen Wurzeln entwickelt, die eine direkte Reaktion aller Kaumuskeln hervorruft, die wir _bRoot-MEPs nennen, wie zuvor erwähnt, die einen Hinweis auf die "Zustands"-Integrität des tCNS (trigeminalen zentralen Nervensystems) hat und gleichzeitig eine Erhöhung des Unterkiefers von der Ruheposition zum Okklusalzentrum bewirkt. Dieses Zentrum wurde von uns Funktional Neuro Evoked Centric genannt. (Abbildung 5)

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  Abbildung 5a: Voraussichtlich pathologische übliche Okklusionsposition, mit einem anterior kreuzbiss und Abnutzung der zentralen Schneidezähne.

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  Abbildung 5b: Positionierung der Aufnahmeelektroden an den Massetermuskeln auf beiden Seiten und der Elektroden zur Hervorrufung der direkten Reaktion aus den trigeminalen Wurzeln.

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  Abbildung 5c: Ergebnis der Unterkiefererhebung von der Ruheposition zum Neuro-evokierten Funktionalen Zentrum über bRoot-MEPs.

Wie wir sehen können, haben wir durch den direkten Einstieg in einen neurologischen Kontext mithilfe fortschrittlicher trigeminaler elektrophysiologischer Technologien die Anwesenheit einer Destrukturierung des _tCNS vermieden und gleichzeitig eine raumtypische okklusale Störung hervorgehoben. Der Unterkiefer generiert mit dieser Methode, die ein synchrones Aktionspotenzial aller von den trigeminalen Wurzeln innervierten Muskeln erzeugt, abgesehen von Zuständen markanter Destrukturierung des Kiefergelenks, einen vollkommen physiologischen Verschluss, der in diesem Fall durch das Vorhandensein einer dentalen Interferenz des Elements 21 unterbrochen wird, was uns darin bestätigt, die funktionelle neurognathologische Behandlung fortzusetzen.

Funktionelle neurognathologische Rehabilitation

In Bezug auf die Behandlung von Patienten mit TMDs gibt es immer noch viele strategisch-konzeptuelle Konflikte, wie zum Beispiel die Verwendung von TENS, die das RDC-Protokoll klinisch ungültig betrachtet hat, da aus neurophysiologischer Sicht TENS keine angemessene Methode ist, um keine Reaktion aller Kaumuskeln hervorzurufen, sondern nur der oberflächlichen. In dieser Einschränkung liegt der räumliche Fehler der Kieferposition, der aufgrund ausschließlich der motorischen Reaktion des Massetermuskels in einer weiter anterior liegenden Position liegen würde (ein Thema, das im Abschnitt 'Paradigmenkrise' behandelt wird).

Aus diesem Grund umgehen wir die Herstellung einer Bissplatte, um direkt zur definitiven neurognathologischen prothetischen Rehabilitation zu gelangen. In diesem speziellen Fall handelte es sich um eine neurognathologische Rehabilitation des Funktionalen Neuro-Evozierten Zentrums der oberen Schneidezähne und der vier unteren Molaren, zwei pro Seite. Die Umsetzung erfolgte jedoch nach einigen besonders obligatorischen vorab festgelegten Schritten, die den besten Weg zur Erreichung einer realen neurookklusalen Stabilität darstellen, wie wir im Folgenden im Detail sehen werden. (Abbildung 6)

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  Abbildung 6a: Positionierung der Gerüststrukturen aus Empress zur Aufnahme des Wachses für das Funktional Neuro Evozierte Zentrum

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  Abbildung 6b: Einfrieren der funktionellen neuroevokierten zentrischen Registrierung durch Platzierung von Kronenstrukturen in Empress mit sich verzahnendem Wachs. Beachten Sie die geringfügige Erhöhung der vertikalen Dimension, die absichtlich gewollt ist.

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  Abbildung 6c: Gefrorene funktionelle neuro-evokierte zentrische Registrierung durch Platzierung von Kronenstrukturen in Empress mit Wachs und Rückführung in das Gelenk.

In Abbildung 6a sehen wir die Strukturen der Kronen im Mund, auf denen die Keramik stratifiziert wird und die mit Aluvax-Wachs bedeckt werden, um den funktionellen neuroevoked Zentrik zu bestimmen. Die Entscheidung, die vier Molaren in die Rehabilitation einzubeziehen, wurde getroffen, weil diese Elemente für die okklusale Stabilität, aber auch für die Mediotorusion entscheidend sind, wie wir unten sehen werden. Die genaue Position des Unterkiefers erfordert einen dritten anterior Punkt, und aus diesem Grund, unter Berücksichtigung auch des Verschleißes der Inzisiven und der Bedeutung einer Normokklusion des vorderen Sektors, war die Einbeziehung der Inzisiven entscheidend, um den Unterkiefer in die optimale Position zu zentrieren (Abbildung 6b). Natürlich wird alles mit Formwachsen auf Empress-Kronen in Artikulation gebracht (Abbildung 6c).

Funktionelles neurognatologisches Detail

Für das neurognatologische funktionelle Detail steht das Rehabilitationsmodell namens "NGF-Index", von dem aus ein ganzes wissenschaftliches Verfahren initiiert wird, das zu einem diagnostischen paradigmatischen Modell namens "NGF-Index" im Abschnitt "Außergewöhnliche Wissenschaft" führt. Dies bedeutet eine okklusale Anpassung, die auf eine normalisierte trigeminale neuromotorische Symmetrie abzielt. Um dieses Ziel zu erreichen, sind gnathologische Reproduktionen (artikuliert) und vor allem die Fähigkeit, die ausgelösten und reflektorischen Reaktionen des Trigeminus-Nervensystems in verschiedenen okklusalen Situationen zu lesen, grundlegend. Aus diesem Grund wurden nur die aktiven Zentrikpunkte der Empress-Kronen auf den vier unteren Molaren stratifiziert. (Abbildung 7)

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  Abbildung 7a: Ansicht des Empress-Gerüsts in der Laborphase, in der nur die aktiven zentrischen Höcker der Molaren geschichtet wurden.

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  Abbildung 7b: Ansicht der Empress-Struktur in der klinischen Phase im Mund, auf der trigeminale elektrophysiologische Tests durchgeführt werden sollen.

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  Abbildung 7c: Ansicht der Kronen mit aktiven zentrischen Höckern im rechtsseitigen Mund.

In den Abbildungen 7a, b und c wurden nur die aktiven Zentriken der Molaren stratifiziert, weil obwohl die Registrierung des funktionellen Neuro-Evokationszentrik von absoluter Präzision ist, die mechanische Übertragung vom Mund ins Labor (Artikulator) minimale räumliche Variationen einschließen könnte. Aus diesem Grund wurde beschlossen, den neuro-evokierten Verschluss des leicht angehobenen Kiefers zu stoppen, um das keramische Material zur Verfügung zu haben, das den trigeminalen elektrophysiologischen Reaktionen folgend umgeformt werden kann. Im Wesentlichen wurden die Höcker sektoral und individuell abgerieben, um sie dann mit den trigeminalen elektrophysiologischen Reaktionen bis zur perfekten Symmetrie und Synchronizität des _tCNS zu vergleichen. Sobald das Ergebnis von Symmetrie und Synchronizität erreicht wurde, wird die erreichte Position zur Inzisalstange bei Null, um die Stratifikation abzuschließen.

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  Abbildung 8a: Mechanische Schweigephase, aufgezeichnet an den Masseter- und Schläfenmuskeln vor der neurognathologischen funktionalen Behandlung.

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  Abbildung 8b: Mechanische Schweigephase, aufgezeichnet an den Masseter-und Temporalmuskeln nach der neurognathologischen funktionalen Behandlung.

Die Abbildungen 8a und 8b zeigen die außergewöhnlichen Unterschiede in der trigeminalen neuromotorischen Reaktion aufgrund einer funktionellen Veränderung des Kiefergelenks und eines präzisen neurognathologischen okklusalen Ausgleichs. Tatsächlich ist eine Symmetrierung des Kieferreflexes am rechten Massetermuskel zu erkennen, eine Verringerung der Dauer der mechanischen Schweigephase und vor allem eine optimale motoneurale Reaktivierung nach der Schweigephase (Rückpralleffekt), was Sicherheit bei der Gesamt- und sofortigen Reaktivierung der motoneuralen Entladung bedeutet. Nachdem diese trigeminale neuromotorische Re-Symmetrierung mit unbestreitbaren Daten dokumentiert wurde, ist es möglich, mit der Finalisierung des klinischen Falls fortzufahren.

NGF-prothetische Rehabilitation

Die Finalisierung des definitiv diagnostizierten klinischen Falls von DTMs führte zu einer Wiederherstellung der Kaufunktion, dem Verschwinden der Symptome sowie einer ästhetischen Verbesserung. Die verschiedenen Phasen der Rehabilitation können in der Bildergalerie in Abbildung 9 verfolgt werden. Insbesondere ist die funktionelle neuro-evokierte zentrische Position nicht nur zentriert, sondern auch retrudiert, nachdem sie sich leicht nach rechts bewegt hat. Es ist interessant, einen Vergleich mit Abbildung 5a anzustellen, um die räumlichen Unterschiede zu verstehen. Element 22 befindet sich tatsächlich nicht mehr im Kreuzbiss, sondern in einer Kopf-an-Kopf-Position, während Element 23 im Vergleich zur vorherigen klinischen Situation einen viel stärkeren zentralen Kontakt im Zentrik aufweist, sodass der Okklusionsraum im medialen Bereich von Element 24 erkennbar ist, der mit der aktuellen mandibulären räumlichen Position erzeugt wurde, die mit dem Funktionellen Neuro-evokierten Zentrik bestimmt wurde. Diese neue okklusale Anordnung war nur möglich, weil die stabile und hauptsächlich fixierte zentrische Position im Molarensektor vorlag. Die Molaren stabilisieren die Okklusion durch das zuvor freigelegte neuromotorische Gleichgewicht auf dem Zentrikhöcker und erzeugen eine bilaterale Balance in den mandibulären Bewegungen, wie in Kürze beschrieben wird.

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  Abbildung 9a: Frontalansicht der funktionellen neuroevoked Rehabilitation und okklusale Normostoration mit zwei Kronen im Kaiserin (aufgeführt 1992).

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  Abbildung 9b: Okklusale Ansicht der funktionellen neuroevokierten Rehabilitation und inzisale normokklusale Restauration mit zwei Kronen in Kaiserin.

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  Abbildung 9c: Besonderheiten neurognathologischer Parameter. Okklusale Ansicht des linken mediotrusiven Details.

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  Abbildung 9d: Besonderheiten neurognathologischer Parameter. Okklusale Ansicht des rechten mediotrusiven Details.

In Abbildung 9c und 9d sehen wir nicht nur die gut ausbalancierten zentrischen Kontakte, sondern vor allem auch die mediotrusiven Auslenkungen. Einige weitere Worte sollten diesem Thema gewidmet werden. Benedikt Sagl et al. geben in ihrer Studie an, in der der Beitrag von Zahnneigung, medio- und laterotrusiver Auslenkung und von Mises-Spannungen auf den Gelenkscheiben analysiert wurde, dass mediotrusives Bruxen höhere Belastungen erzeugt als laterotrusive Simulationen. In diesem Sinne ist nicht klar, ob mediotrusive Kontakte ein schützendes oder ein belastendes Element bei der Entstehung von Störungen des Kiefergelenks sind. So sehr, dass ein Artikel von Walton TR und Layton DM die Verwirrung verstärkt, indem sie zunächst feststellen, dass das Vorhandensein von TM-Interferenzen in Patientenpopulationen groß ist und von 0% bis 77% variiert, und dann zum Schluss kommen, dass TM-Interferenzen in jedem okklusalen Behandlungsregime vermieden werden sollten, um pulpare, parodontale, strukturelle und mechanische Komplikationen oder die Verschlimmerung von temporomandibulären Störungen (TMD) zu minimieren. Die Verwirrung nimmt zu, wenn er den Schluss zieht, dass natürliche Molaren-MT-Interferenzen nur dann beseitigt werden sollten, wenn Anzeichen und Symptome von TMD vorhanden sind. Die Frage, die sich stellt, ist die folgende:

«Was kam zuerst, das Huhn oder das Ei?»
(...sind die Interferenzen, die das Mahlen verursachen und folglich Schäden am ATM verursachen, oder sind die natürlichen Interferenzen schützend für das System?)

Es wäre notwendig, etwas Ordnung in das Thema zu bringen, indem zunächst spezifiziert wird, was mit "Interferenz" gemeint ist.

Eine Studie von Leitão AWA et al. ist außerordentlich bedeutsam, da sie objektiv die Interferenz im Tier simuliert und histologische Veränderungen im Trigeminusganglion kontextuell mit dem Verhalten des Tieres analysiert hat, das mit oder ohne selektiven Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Inhibitor behandelt wurde. Darüber hinaus behandelten die Autoren die Tiere mit einer täglichen Infusion von 0,1 ml/kg Kochsalzlösung (DOI+SAL) und 16 oder 32 mg/kg Celecoxib (DOI+cel -8, -16, -32). Sie stellten fest, dass Tiere, die einer masseterischen nozizeptiven Stimulation und Interferenz ausgesetzt waren (DOI + SAL), eine Zunahme der ipsilateralen (P < 0,001) und kontralateralen (P < 0,001) Nozizeption, eine Zunahme der Bisszahl (P = 0,010), des Kratzverhaltens (P < 0,001) und der Grimassen-Scores (P = 0,032) zeigten, während in der DOI+cel-32-Gruppe diese Parameter reduziert waren.

Diese interessante Studie zeigt die Korrelation zwischen Interferenz, der Abnahme der Schmerzschwelle und kontextuell der Genesung mit Celecoxib-Infusion und daher der neuro-okklusalen Korrelation.

Si-Yi Mo et al. verstärkt die oben genannte neuro-okklusale Korrelation, indem sie zeigt, dass der absteigende Weg von serotonergen (5-HT) Neuronen im rostroventromedialen Medulla (RVM) zu 5-HT3-Rezeptoren im spinalen Trigeminuskern (Sp5) eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von orofazialer Hyperalgesie nach verzögerter Entfernung experimenteller okklusaler Interferenz (REOI) spielt.

Bisher haben wir einen breiteren Blick auf das Thema der Interferenz, der durch die neuro-okklusale Korrelation bestätigt wird, aber das Phänomen kann auch lokal im Gelenkscheibe gesehen werden. Eine weitere Studie von Cui SJ et al. hat experimentell gezeigt, dass der Effekt von mechanischer Überlastung auf TMJ-Scheiben in einem in-vivo-Rattenokklusales Interferenzmodell, die Hemmung des transienten mechanoinduktiven Rezeptors Vanilloidpotential 4 (TRPV4), die Degeneration der TMJ-Scheibe im Rattenokklusionsinterferenzmodell linderte.

Abschließend, wie wir hoffen zu vermitteln, ist die Frage viel komplexer, als es Kliniker üblicherweise betrachten, wenn sie sich beeilen, Interferenzen zu beseitigen, wie zum Beispiel mediotrusive. Wenn die Belastung, die auf das Gelenk induziert wird, vielleicht aufgrund von neuromotorischer Hyperaktivität (siehe Kapitel Spasmus Eimasticatorio und Cavernosa Pineale), die mediotrusive Auslenkung könnte potenziell als schützendes Element dienen, wenn auch auf Kosten des Zahns selbst.

Aus diesem Grund sollte der Begriff 'Mediotrusive Interferenz' überdacht werden.

In den Abbildungen 9c und 9d wurde der mediotrusive Pfad mit Artikulationspapier hervorgehoben, indem der Winkel berechnet wurde, der durch die unilateralen Root-MEPs bestimmt wurde, die die Mandibula jeweils um etwa 1/2 mm auf jeder Seite verschieben. Durch Programmierung des Denar-Gelenks (Abbildung 10) war es möglich, eine Auslenkung mit verschiedenen Winkeln zwischen der Kiefergelenk, dem Backenzahn und dem Eckzahn zu konstruieren. Dieses Verfahren erzeugt einen natürlichen Pfad, bei dem der Eckzahn zusammen mit der mediotrusiven Bewegung das Kiefergelenk vor der kaubedingten Belastung schützt, die über das Bruxismus hinausgeht.

Bibliography & references