Introduction - it
Vorremmo che il lettore avesse immediata percezione degli argomenti che verranno trattati in Masticationpedia, passando in rassegna alcuni dei temi più attuali che riguardano l'evoluzione epistemologica della Scienza in generale, quella medica ed odontoiatrica in particolare...
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In questa fase prenderemo in considerazione i due aspetti fondamentali del Progresso della Scienza, secondo i Paradigmi di Kuhn, e la Epistemologia, che mette in discussione (o per lo meno in allerta) i concetti di "Inferenza Statistica" e di "Interdisciplinarità".
Questi due temi, che apparentemente sembrano in conflitto tra loro, in quanto il primo necessita di disciplinarità per evidenziare le "Anomalie nel Paradigma" ed il secondo di "Interdisciplinarità", si integreranno attraverso un elemento risolutore che consiste negli "Scaffold metacognitivi", ponti cognitivi tra discipline specialistiche. Il lettore, dunque, potrà meglio apprezzare, in questo contesto, l'approccio stocastico verso uno dei temi più dibattuti nelle riabilitazioni masticatorie come la "Malocclusione", da cui derivano gran parte delle procedure riabilitative masticatorie come l'ortodonzia, la protesi e la chirurgia ortognatica.
In chiusura, perciò, oltre ad anticipare l'aspetto filosofico scientifico di Masticationpedia, ci soffermeremo su argomenti come i "Sistemi Complessi", il "Comportamento Emergente" dei Sistemi Complessi e la "Coerenza di Sistema": passaggi necessari per introdurre argomenti scientifico clinici che portano con se una serie di dubbi, quesiti e contestualmente innovazioni paradigmatiche tendenti a cambiare lo status quo della routine di pensiero clinico deterministico e riduzionista, a fronte di una logica di linguaggio stocastico ed interdisciplinare.
Ab ovo[1]
Prima di entrare nel vivo della trattazione Masticationpedia, è opportuna una premessa, che riguarda principalmente due aspetti della realtà sociale, scientifica e clinica dell'era attuale e dell'era immediatamente precedente.
Nel secolo scorso si è assistito a una crescita esponenziale di "Innovazioni" tecnologiche e metodologiche in particolare in odontoiatria;[2] queste innovazioni hanno in qualche modo influenzato strategie decisionali, opinioni, scuole di pensiero e assiomi al fine di migliorare la qualità della vita, come affermato nella "Scienza dell'esposizione nel 21° secolo".[3] Tuttavia, questa crescita esponenziale porta con sé, implicitamente, aree grigie concettuali (in termini pratici "effetti collaterali") talvolta sottovalutate, ma che possono mettere in discussione alcune Certezze Scientifiche o renderle meno assolute e più probabilistiche.[4] I due aspetti sensibili dell'attuale realtà sociale, scientifica e clinica (che sembrano in conflitto tra loro, ma come vedremo alla fine di questa lettura saranno complementari) sono il "Progresso della scienza" secondo Kuhn e il " Epistemologia".
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Il progresso della scienza secondo Thomas Kuhn
Thomas Kuhn nella sua opera più famosa afferma che la scienza attraversa ciclicamente alcune fasi indicative del suo funzionamento.[5][6]
Secondo Kuhn, la scienza è paradigmatica e la demarcazione tra scienza e pseudoscienza può essere fatta risalire all'esistenza di un paradigma. L'evoluzione del progresso scientifico è assimilata a una curva continua che subisce discontinuità nei cambiamenti di paradigma.
Da buon risolutore di problemi, lo scienziato cerca di risolvere queste anomalie.
Le fasi di Kuhn in Odontoiatria
Kuhn, invece, divide l'evoluzione di un paradigma in cinque fasi; questo è un processo fondamentale per Masticationpedia, ma per restare sintonizzati con il progetto ci limiteremo a descrivere le tre fasi più significative condivise nel progetto ed indicate nell'indice del libro:
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È quasi ovvio che la filosofia scientifica kuhniana preferisce la disciplina, poiché un'anomalia nel paradigma genomico sarà notata meglio da un genetista che da un neurofisiologo. Ora questo concetto sembrerebbe in contrasto con l'evoluzione epistemologica della Scienza, quindi è meglio soffermarci un minuto su di esso in dettaglio.
Epistemologia
| Il cigno nero simboleggia uno dei problemi storici dell'epistemologia: se tutti i cigni che abbiamo visto finora sono bianchi, possiamo decidere che tutti i cigni sono bianchi?Davvero? | _RWD.jpg) |
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Kuhn ha usato l'illusione ottica per dimostrare come un cambio di paradigma possa indurre una persona a vedere le stesse informazioni in un modo completamente diverso: quale animale è quello qui a parte?Sicuro? |
L'epistemologia (dal greco ἐπιστήμη, epistème, "certa conoscenza" o "scienza", e λόγος, logos, "discorso") è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni in cui si può ottenere la conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungerla conoscenza.[7] Il termine indica specificamente quella parte della gnoseologia che studia i fondamenti, la validità ei limiti della conoscenza scientifica. Nei paesi di lingua inglese, il concetto di epistemologia è invece utilizzato principalmente come sinonimo di gnoseologia o teoria della conoscenza, la disciplina che si occupa dello studio della conoscenza.
Per inciso, il problema fondamentale dell'epistemologia oggi, come ai tempi di Hume, rimane quello della verificabilità.[8][9]
Il paradosso di Hempel ci dice che ogni cigno bianco[10] avvistato conferma che i corvi sono neri; cioè ogni esempio non in contrasto con la teoria ne conferma una parte
Secondo l'obiezione di falsificabilità, invece, nessuna teoria è mai vera perché, mentre ci sono solo un numero finito di esperimenti a favore, esiste anche teoricamente un numero infinito che potrebbe falsificarla.[11]
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Ma non è tutto così ovvio... |
...perché il concetto stesso di epistemologia incontra continue implementazioni, come in medicina:
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P-value vs Interdisciplinarità
Alla luce di quanto sopra, ad una visione superficiale dell'evoluzione epistemica della Scienza, i due aspetti della disciplinarietà ("Paradigma della Fisica della Scienza", evidenziando l'anomalia) e Interdisciplinare ("Paradigma ingegneristico della Scienza", scaffold metacognitivo), potrebbero sembrare essere in conflitto tra loro; in realtà, però, come vedremo solo in questo capitolo, sono due facce della stessa medaglia perché entrambe tendono a generare “Innovazione Paradigmatica” senza alcun conflitto.
Ora potremmo concludere che le "Innovazioni" sono già di per sé "Progressi della scienza", come affermato nell'articolo "Basi scientifiche dell'odontoiatria" di Yegane Guven, in cui si considera l'effetto delle rivoluzioni biologiche e digitali sull'educazione odontoiatrica e quotidiana pratica clinica, come l'odontoiatria rigenerativa personalizzata, le nanotecnologie, le simulazioni di realtà virtuale, le informazioni genomiche e gli studi sulle cellule staminali.[21] Le innovazioni citate da Guven sono ovviamente da considerarsi di natura tecnologica e metodologica; tuttavia, il Progresso della Scienza non va avanti con questo tipo di Innovazioni, che sono chiamate "Innovazioni Incrementali" e "Innovazioni Radicali", ma avviene sostanzialmente attraverso "Innovazioni Paradigmatiche".
Nel senso più stretto della frase, le "Innovazioni Paradigmatiche" sono essenzialmente un cambiamento di pensiero e di consapevolezza che pervade l'intera umanità, a partire dai diversi strati sociali, dalla rivoluzione scientifica copernicana all'attuale tendenza di approccio stocastico al fenomeno biologico.[22]
In questo contesto epistemologico (oltre ad altre iniziative quali i Criteri Diagnostici di Ricerca nell'ambito dei Disturbi Temporomandibolari — RDC/DTM), dell'Evidence Based Medicine (e altro), si inserisce il progetto Masticationpedia per mettere in luce le dialettiche dinamismo sui progressi della scienza della riabilitazione masticatoria. Masticationpedia tende, inoltre, ad evidenziare le anomalie che inevitabilmente stimolano un cambiamento di pensiero e quindi una "Innovazione Paradigmatica".
Prima di procedere, potrebbe essere opportuno osservare un caso molto concreto e significativo.
Malocclusione
Malocclusione: significa letteralmente una brutta (malum, in latino) chiusura della dentatura.[23] La chiusura è facile da capire, crediamo, ma anche l'epiteto "cattivo" va inteso con attenzione, perché non è così semplice come sembra.
Per cogliere brevemente il concetto, in questa prima lettura introduttiva cercheremo di presentare una domanda semplice ma altamente discutibile che coinvolge una serie di altre domande nel campo della riabilitazione masticatoria e soprattutto nelle discipline ortodontiche: cos'è la "Malocclusione"? Tieni presente che nel 2019 una query Pubmed su questo termine ha restituito un risultato di "soli" 33.309 articoli,[24] che la dice lunga sull'ipotetico accordo terminologico sull'argomento; e, quindi, da questi articoli si potrebbero trarre ogni tanto conclusioni molto significative, come quelle che riproduciamo integralmente da un articolo di Smaglyuk e collaboratori, un articolo alquanto "clamoroso" che affronta l'approccio interdisciplinare nella diagnosi di malocclusioni:[25]
Altro dato degno di nota è che se nello stesso 2019 Pubmed è stato interrogato sull'interdisciplinarietà nella diagnosi delle malocclusioni, il risultato è sceso drasticamente a soli quattro articoli.[26]
Queste premesse alla domanda "Malocclusione" indicano, da un lato, un'allerta su anomalie che tendono ad attivare la fase 4 di Kuhn e, dall'altro, una biforcazione nella scelta epistemica sull'argomento: quella che genera Innovazioni Incrementali (altri 33.309 articoli , forse) e un altro che predilige un nuovo percorso gnoseologico di “Innovazione Paradigmatica”.
Proviamo ad avvicinarci a parte del concetto che considera essenziale l'"Innovazione Paradigmatica", chiedendoci ad esempio:
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Cosa significa "Malocclusione"? |
Risponderemo a questa domanda riportando un caso clinico di evidente “malocclusione”.
Il paziente presenta un'occlusione che gli ortodontisti chiamano "malocclusione" perché presenta un morso incrociato unilaterale posteriore e un morso aperto anteriore;[27] si tratta di una malocclusione che può essere trattata con una terapia ortodontica fissa ed eventualmente in combinazione con un intervento ortognatico.[28] Il morso incrociato è un altro elemento di disturbo nell'occlusione normale a causa del quale è obbligatoriamente trattato insieme al morso aperto.[29][30][31]
È evidente che un osservatore con una mentalità deterministica di fronte a un fenomeno di così evidente incongruenza occlusale consideri il morso incrociato e il morso aperto la causa della malocclusione (causa/effetto) o viceversa; ed è altrettanto ovvio che l'osservatore consiglia un trattamento ortodontico per ripristinare una “Normocclusione”. Questo modo di ragionare significa che il modello (sistema masticatorio) è “normalizzato all'occlusione”; e se letto al contrario, significa che la discrepanza occlusale è causa di malocclusione e, quindi, di malattia dell'Apparato Masticatorio. (Figura 1a).
Ma sentiamo cosa dicono i due attori, il dentista e il paziente, nel dialogo informativo.
| Il dentista dice al paziente che soffre di una grave malocclusione e che dovrebbe essere trattata per migliorarne l'estetica e la funzione masticatoria. La paziente, però, risponde fermamente: «Assolutamente no, non ho la minima idea di farlo, dottore, perché potrei avere anche un sorriso poco rappresentativo, ma mangio benissimo».
La risposta del dentista è pronta, quindi il medico insiste dicendo: «ma hai una grave malocclusione con openbite e crossbite posteriore unilaterale, dovresti già avere problemi di bruxismo e di deglutizione, oltre che di postura». Il paziente chiude il confronto in maniera decisa: «assolutamente falso: mastico molto bene, deglutisco molto bene e la notte russa molto per non macinare; inoltre sono uno sportivo e non ho nessun disturbo posturale». |
Ora la conclusione resta molto critica perché potremmo trovarci di fronte ad un linguaggio verbale del paziente che è fuorviante perché non specifico e non risponde ad una dettagliata conoscenza fisiopatogenetica dello stato occlusale; oppure, paradossalmente, ci troviamo di fronte a un linguaggio macchina convertito in linguaggio verbale che garantisce l'integrità del sistema. A questo punto la situazione è davvero imbarazzante perché né il paziente né l'osservatore (dentista) potranno dire con certezza che il Sistema è in uno stato di “Malocclusione”.
È proprio in questo momento che si ricorda la critica dell'American Statistician Association intitolata “Statistical inference in the 21st century: A World Beyond p <0.05”, che esorta il ricercatore ad accettare l'incertezza, ad essere sensibile, riflessivo, aperto e modesto nel suo affermazioni:[16] che sostanzialmente si traduce in una ricerca di interdisciplinarità.
L'interdisciplinarità, infatti, potrebbe rispondere a una domanda così complessa; ma è comunque necessario interpretare il fenomeno biologico della ““Malocclusion”” con una forma mentis stocastica di cui parleremo in dettaglio più avanti.
Un osservatore stocastico può osservare che esiste una bassa probabilità che il paziente, al momento , sia in uno stato di malattia occlusale, poiché il linguaggio naturale del paziente indica una salute psicofisica ideale; conclude poi che la discrepanza occlusale non potrebbe essere causa di disturbo funzionale neuromuscolare e psicofisico. In questo caso, quindi, il Sistema Masticatorio non solo può essere normalizzato alla sola occlusione, ma è necessario anche un modello più complesso, quindi deve essere normalizzato al Sistema Nervoso Trigemino. Al paziente è stata quindi sottoposta una serie di test elettrofisiologici del trigemino per valutare l'integrità del suo Sistema Nervoso Trigemino in queste condizioni cliniche di “malocclusione”.
Possiamo notare le seguenti risposte elettrofisiologiche trigeminali motorie che riportiamo direttamente nelle figure 1b, 1c e 1d (con spiegazione nella didascalia, per semplificare la discussione). Questi test e la loro descrizione ormai dovrebbero essere considerati solo come “Razionale Concettuale” associata alla domanda “Malocclusione”; in seguito verranno ampiamente descritti e la loro analisi dettagliata nei capitoli specifici. Si può già notare in questo primo approccio descrittivo del fenomeno masticatorio che vi è un'evidente discrepanza tra lo stato occlusale (che in un primo momento sosterrebbe l'ortodossia dell'ortodonzia classica nel considerarlo come “Stato malocclusivo”) ed i dati neurofisiologici che indicano perfetta sincronizzazione e simmetria dei riflessi trigeminali.
Questi risultati sono da attribuire tutt'altro che ad una "malocclusione": siamo ovviamente di fronte ad un errore del logica di Linguaggio medico, in questo caso infatti è più appropriato parlare di...
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Dismorfismi occlusali e non Malocclusione |
| (....che, come vedremo poco più avanti, è tutta un'altra cosa) |
Conclusione
Prima ancora di trarre conclusioni, occorre fare chiarezza concettuale su alcuni punti fondamentali che ovviamente verranno trattati in dettaglio nei capitoli specifici di Masticationpedia.
Il Sistema Masticatorio va considerato come un “Sistema Complesso”,[32] non come un Sistema Biomeccanico focalizzato esclusivamente sull'occlusione dentale, perché in questo senso l'”Occlusione” non è altro che un sottoinsieme del Sistema Complesso che interagisce con gli altri sottoinsiemi, come recettori parodontali, fusi neuromuscolari, reclutamento di unità motorie, sistema nervoso centrale, articolazione temporo-mandibolare, ecc., per dare forma ad un “Comportamento Emergente”, quello masticatorio.
La particolarità di questo concetto è che non è possibile interpretare o prevedere il “Comportamento Emergente” di un Sistema estraendo dati oggettivi da un singolo sottoinsieme. Occorre invece quantificare l'integrità del Sistema nella sua interezza, e solo allora si può tentare una segmentazione dell'insieme per fare una descrizione analitica del nodo stesso. Ci sono movimenti intellettuali e scientifici molto importanti che si occupano di questo problema; a questo proposito mi viene in mente lo straordinario lavoro del Prof. Kazem Sadegh-Zadeh: Handbook of Analytic Philosophy of Medicine.[33]
Nel caso presentato, la questione viene risolta nella seguente logica linguistica:
I sottoinsiemi del Sistema Masticatorio (denti, occlusione, articolazioni temporo-mandibolari, muscoli, ecc.) sono in uno stato di “Coerenza” con il Sistema Nervoso Trigemino Centrale (vedi figure 1b, 1c e 1d), quindi il termine “Malocclusione” non può essere utilizzato, si dovrebbe invece considerare la frase “Dismorfismo occlusale”.
- «Ciò non significa abolire le cure riabilitative protesiche, ortodontiche e ortognatiche masticatorie: al contrario, questa forma mentis tende a restituire le conoscenze mediche alle discipline riabilitative odontoiatriche, oltre ad offrire un'alternativa al riduzionismo scientifico che converge in un'interpretazione deterministica del fenomeno biologico .»
Andare oltre i perimetri specialistici delle discipline, come precedentemente riportato sull'interdisciplinarietà, aiuta ad ampliare i modelli diagnostici e terapeutici come si può notare nel Clinical case in cui viene riportato un paziente trattato con la metodica OrthoNeuroGnathodontic.
In questo modo si presenta una visione d'insieme dell'intero Sistema Masticatorio al fine di riunire le componenti estetiche e funzionale-neurofisiologiche per determinare la “Stabilità Occlusale” ed evitare le “Recidive”, soprattutto nei trattamenti ortodontici e ortognatici.[34][35]
Questi sono solo alcuni degli argomenti che verranno ampiamente trattati sia in questo capitolo che in quella che chiamiamo “Scienza Straordinaria”. Intanto, in un doveroso diversivo il nostro colorito amico Linus Sapiens, l'omino giallo a sinistra, ci chiede:
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«Cosa intendiamo per “Sistemi Complessi” quando parliamo di funzioni masticatorie?»
(Domanda non banale, iniziamo a parlare, allora, di the logic of medical language) |
- ↑ Latin for "since the very beginning"
- ↑ Heft MW, Fox CH, Duncan RP, «Assessing the Translation of Research and Innovation into Dental Practice», in JDR Clin Trans Res, 2019».
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particularly focusing on the field of the neurophysiology of the masticatory system
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