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2° Caso clinico: Cavenoma pineale

Riassunto

Pochi studi hanno tentato di caratterizzare il dolore orofacciale (OP) associato al bruxismo (esaminare le caratteristiche neurobiologiche e fisiologiche dei muscoli mandibolari). Alcuni casi clinici e studi su piccola scala suggeriscono che alcuni farmaci legati ai sistemi dopaminergico, serotoninergico e adrenergico possono sopprimere o esacerbare il bruxismo. Inoltre, la maggior parte di questi studi farmacologici indica che varie classi di farmaci possono influenzare l'attività muscolare correlata al bruxismo, senza esercitare alcun effetto sullo OP. Pertanto, la sensibilizzazione del sistema nocicettivo del trigemino e l'effetto facilitante sui riflessi da stiramento mandibolare e sull'ipereccitabilità neurale sono fenomeni neurofisiopatogenetici correlabili al dolore nella regione craniofacciale. Tuttavia, fino ad ora, non è stata segnalata alcuna correlazione tra OP, disfunzione dei nuclei mesencefalici e facilitazione della nocicezione trigeminale, ad eccezione di uno studio clinico su un paziente affetto da cavernoma pineale, che ha evidenziato una relativa facilitazione del sistema nocicettivo trigeminale attraverso i riflessi.

Come anticipato, riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato per la paziente Mary Poppins in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Bruxer'. Il soggetto era un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e OP cronico bilaterale prevalente nelle regioni temporoparietali, con maggiore intensità e frequenza a sinistra. .

Article by Gianni Frisardi · Giorgio Cruccu · Flavio Frisardi

Introduzione

Come anticipato nel capitolo 'Bruxismo' eviteremo di indicare questo disturbo come correlato esclusivamente dentale e cercheremo una descrizione più ampia ed essenzialmente più neurofisiologica facendo un breve excursus sui fenomeni distonici, sul 'Dolore Orofacciale' e solo successivamente considereremo il fenomeno 'bruxismo' vero e proprio. Successivamente si passerà alla presentazione del caso clinico.

Figura 1: Il soggetto era un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e dolore oorofacciale cronico bilaterale

La distonia è una contrazione muscolare involontaria, ripetitiva, prolungata (tonica) o spasmodica (rapida o clonica). Lo spettro delle distonie può coinvolgere varie regioni del corpo. Di interesse per i chirurghi orali e maxillofacciali sono le distonie cranio-cervicali, in particolare la distonia orofacciale (OFD). L'OFD è una contrazione involontaria e prolungata dei muscoli periorbitali, facciali, oromandibolari, faringei, laringei o cervicali.^[1] L'OFD può coinvolgere i muscoli masticatori, facciali inferiori e della lingua, che possono causare trisma, bruxismo, apertura o chiusura involontaria della mascella e movimento involontario della lingua

L'eziologia dell'OFD è varia e comprende predisposizione genetica, lesioni al sistema nervoso centrale (SNC), traumi periferici, farmaci, stati metabolici o tossici e malattie neurodegenerative. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, non è possibile identificare alcuna causa specifica. È stata trovata un'associazione tra disturbi temporomandibolari dolorosi (TMD), emicrania, cefalea di tipo tensivo e bruxismo notturno, sebbene l'associazione fosse significativa solo per l'emicrania cronica. L'associazione tra TMD dolorosi e bruxismo del sonno ha aumentato significativamente il rischio di emicrania cronica, seguita da emicrania episodica e cefalea di tipo tensivo episodica.^[2]

Il bruxismo è il disturbo del movimento orale più frequente e può verificarsi nei soggetti durante la veglia e durante il sonno. È probabile che entrambe le forme abbiano eziologie diverse e la loro diagnosi e trattamento richiedono approcci diversi. Il trattamento è indicato quando il bruxismo provoca dolore al sistema masticatorio o porta a danni come l'usura dei denti o fratture di denti, restauri o persino di impianti. Una revisione mirata sull'eziologia del bruxismo^[3] ha concluso che esiste un ruolo limitato per i fattori morfologici nell'eziologia del bruxismo, mentre i fattori psicologici (ad esempio lo stress) e i fattori fisiopatologici (ad esempio i disturbi nei sistemi di neurotrasmettitori centrali) sono maggiormente coinvolti.

Il dolore orofacciale (OP), compreso il dolore da TMD, esercita un effetto modulatore sui riflessi di stiramento mandibolare.^[4] Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che il dolore indotto sperimentalmente da iniezioni di soluzione salina ipertonica al 5% nel muscolo massetere provoca un aumento dell'ampiezza da picco a picco dello scatto mandibolare. Questo effetto facilitatore sembra essere correlato ad una maggiore sensibilità del sistema fusimotorio, che allo stesso tempo provoca rigidità muscolare.^[5] Inoltre, numerosi studi su animali sul dolore muscolare indotto sperimentalmente hanno dimostrato che l'attivazione dei nocicettori muscolari influenza notevolmente le proprietà propriocettive dei fusi muscolari attraverso una via neurale centrale^[6] e che il lavaggio della sostanza algogena locale provoca un ritorno alla normalità riflessi tendinei.

Tuttavia, pochi studi hanno tentato di caratterizzare il dolore associato al bruxismo (cioè, di esaminare le caratteristiche neurobiologiche e fisiologiche dei muscoli mandibolari). Alcuni casi clinici e studi su piccola scala suggeriscono che alcuni farmaci legati ai sistemi dopaminergico, serotoninergico e adrenergico possono sopprimere o esacerbare il bruxismo. Inoltre, la maggior parte di questi studi farmacologici indica che varie classi di farmaci possono influenzare l'attività muscolare correlata al bruxismo, senza esercitare alcun effetto sull'OP.^[7]

Pertanto, la sensibilizzazione del sistema nocicettivo del trigemino e l'effetto facilitante sui riflessi da stiramento mandibolare e sull'ipereccitabilità del SNC sono fenomeni neurofisiopatogenetici correlabili al dolore nella regione craniofacciale. Tuttavia, fino ad ora, non è stata segnalata alcuna correlazione tra OP, disfunzione dei nuclei mesencefalici e facilitazione della nocicezione trigeminale, ad eccezione di uno studio clinico su un paziente affetto da cavernoma pontino, che ha evidenziato una relativa facilitazione del sistema nocicettivo trigeminale attraverso il riflesso delle palpebre.^[8]

Caso Clinico

Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato per la paziente Mary Poppins in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, e cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Bruxer'.

Il soggetto era un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e OP cronico bilaterale prevalente nelle regioni temporoparietali, con maggiore intensità e frequenza a sinistra. L'esame neurologico ha mostrato una contrazione dei muscoli masseteri con pronunciata rigidità della mandibola, diplopia e perdita dell'acuità visiva nell'occhio sinistro, nistagmo dello sguardo sinistro con una componente rotatoria, papille con bordi sfocati e positività bilaterale di Babynski e riflessi tendinei policinetici in tutti quattro arti.

a quanto esposto nei precedenti capitoli dalla 'Introduzione' ai capitoli 'Logica del linguaggio medico' e all'ultimo capitolo 'Bruxismo', oltre alla complessità delle argomentazioni e alla vaghezza del linguaggio verbale, potremmo trovare ci troviamo di fronte ad una situazione clinica in cui sembra dominare uno dei contesti considerati.

«ricomincia la partita di tennis?»
(sembra ma....)

A differenza del paziente con 'Spasmo Emimasticatorio', il caso clinico del nostro povero 'Bruxer' mostra un fenomeno di sovrapposizione di proposizioni, asserzioni e frasi logiche nel contesto odontoiatrico e neurologico e apparentemente nessuno dei due ottiene un'assoluta e chiara compatibilità e coerenza . Questo ha delle ripercussioni nella clinica in cui tutti gli attori coinvolti (i medici legali) hanno ragione e contestualmente torto, rendendo la conclusione diagnostica inadeguata e pericolosa, ma vediamo passo dopo passo il processo nel suo complesso.

Significato dei contesti

In ambito odontoiatrico avremo le seguenti frasi ed affermazioni alle quali diamo un valore numerico per facilitare il trattamento, ovvero $\delta _{n}=[0|1]$ dove $\delta _{n}=0$ indica 'normale' e $\delta _{n}=1$ anomalia e quindi positività del referto:

$\delta _{1}$ Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 2, $\delta _{1}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\delta _{2}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 3, $\delta _{2}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\delta _{3}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 4, $\delta _{3}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\delta _{4}$ Diagramma di interferenza EMG simmetrico nella Figura 5, $\delta _{4}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

Figura 2: $\delta _{1}=0\longrightarrow$ immagini RM dell'articolazione temporo-mandibolare (lato destro mostrato solo per semplificazione) non mostrano segni di deragliamento meniscale e/o infiammazione. Rapporto risultato negativo.
Figura 3: $\delta _{2}=0\longrightarrow$ tracciato xiografico eseguito con un cucchiaio paraocclusale che mostra un normale andamento traslatorio e mediotrusivo del condilo destro. Rapporto risultato negativo
Figura 4: $\delta _{3}=0\longrightarrow$ Tracciato assiografico eseguito con cucchiaio paraocclusale che mostra un normale decorso traslatorio e mediotrusivo del condilo sinistro
Figura 4: $\delta _{4}=0\longrightarrow$ Tracciato EMG del muscolo massetere (rispettivamente massetere superiore/destro e sinistro). Il test mostra simmetria bilaterale nel reclutamento delle unità motorie

«Potremmo, paradossalmente, avere la stessa logica nel contesto neurologico

\Im _{n}

?»
(ed è proprio qui che i contesti entrano in conflitto o meglio i risultati potrebbero non essere così decisivi)

Nel contesto neurologico avremo, perciò, le seguenti frasi ed asserzioni a cui diamo un valore numerico per facilitare la trattazione e cioè $\gamma _{n}=[0|1]$ dove lo $\gamma _{n}=0$ indica 'normalità' e $\gamma _{n}=1$ 'anormalità e dunque positività del referto:

$\gamma _{1}=$ Presenza e simmetria dei Potenziali Evocati Motori delle Radici trigeminali in Figure 5, $\gamma _{0}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\gamma _{2}=$ Presenza del jaw jerk con relativa asimmetria di ampiezza in Figure 6 $\gamma _{2}=1\longrightarrow$ Anormalità, negatività del referto* ( lo * è stato inserito per annotare una ambiguità del referto che andremo a descrivere dettagliatamente nella trattazione clinica)

$\gamma _{1}=$ Periodo silente elettrico e contestuale simmetria Figure 7, $\gamma _{3}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

Figure 5: ${\gamma _{1}}=$ Potenziali Evocati Motori delle radici del trigemino
Figure 6: ${\gamma _{2}}=$ Strappo mandibolare rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce superiori) e sinistro (tracce inferiori). La morfologia e la durata dei periodi di silenzio chiamati "soppressione esterocettiva" sembrano essere simmetriche.
Figure 7: $\gamma _{3}=$ Periodo di silenzio meccanico rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce sovrapposte superiori) e sinistro (tracce sovrapposte inferiori)

Demarcatore di coerenza $\tau$

Come abbiamo descritto nel capitolo '1° Caso clinico: spasmo emimasticatorio' lo $\tau$ è un peso specifico clinico rappresentativo, complesso da ricercare e sviluppare perché varia da disciplina a disciplina e per patologie, indispensabile per non far collidere le asserzioni logiche $\Im _{o}$ e $\Im _{n}$ nelle procedure diagnostiche e fondamentale per inizializzare la decrittazione del codice in linguaggio macchina. In sostanza consente di confermare la coerenza di una asserzione $\Im \cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ contro un altro $\Im \cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ e viceversa, dando maggior peso alla gravità delle accuse e alla denuncia nel contesto opportuno.

Il peso del demarcazione $\tau$ , quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni $0\leq \delta _{n}\leq 1$ o $0\leq \gamma _{n}\leq 1$ che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validato in base alla gravità clinica intrinseca moltiplicando la media delle asserzioni ${\bar {\delta _{n}}}$ e ${\bar {\gamma _{n}}}$ per uno $\tau =[0|1]$ dove $\tau =0$ indica 'bassa gravità' mentre $\tau =1$ 'alta gravità'.

Riassumendo nel nostro caso 'Bruxer' abbiamo quindi:

$\Im _{o}\cup ({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup ({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

dove

${{\bar {\delta }}_{n}}=$ media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi ${{\bar {\delta }}_{n}}=0$

${{\bar {\gamma }}_{n}}=$ media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi ${{\bar {\gamma }}_{n}}=0,33$

$\tau _{o}=0$ segnalazione di bassa gravità del contesto dentale

$\tau _{n}=1$ segnalazione di elevata gravità del contesto neurologico

dove il demarcatore di coerenza ' $\tau$ ' definirà il percorso diagnostico come segue

$\Im _{o}\cup 0+\Im _{n}\cup 0,33=\Im _{d}\longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}\cup 0,33\longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}$

Come si vede nel nostro caso clinico 'Bruxer' abbiamo una leggerissima pendenza diagnostica verso il contesto neurologico che ci permette però di intravedere più una componente neurologica che dentale.

«Questa procedura di sintassi logico formale ha permesso di eliminare l'interferenza di affermazioni di bassa gravità clinica e di definire rapidamente un percorso diagnostico neurologico piuttosto che odontoiatrico attraverso la definizione di

\Im _{d}=\Im _{n}

»

Lavata via la miriade di dati normativi riportati positivamente, che generano conflitto tra contesti, grazie al demarcatore di coerenza $\tau$ abbiamo un quadro molto più chiaro e lineare su cui approfondire l'analisi della funzionalità del Sistema Nervoso Centrale rispetto nel nostro caso clinico 'Bruxer' appare alquanto incuriosito dal basso peso diagnostico derivato dalle asserzioni neurologiche $\Im _{n}\cup 0,33$ .

Questa cifra media deriva principalmente da un'ipotetica anomalia dell'ampiezza dello scatto della mandibola etichettata con un asterisco (*). Ne parleremo nella sezione dedicata a questo riflesso trigeminale.

Di conseguenza ci si può concentrare sull'intercettazione dei test necessari per decifrare il codice del linguaggio macchina che il SNC invia all'esterno convertito in linguaggio verbale che a prima vista sembrerebbe riguardare una sorta di iperreflessia dei riflessi tendinei. e in particolare lo scatto della mascella..^[9]^[10]^[11] Per confermare questa ipotetica intuizione è necessario un brainstorming del tipo 'Cognitive Neural Network' abbreviato in 'RNC' presentato per la diagnosi del caso della nostra 'Mary Poppins' nel capitolo 'Codice cifrato: trasmissione efaptica'.

Tuttavia, attraverso questo primo processo diagnostico abbiamo fatto progressi perché, contrariamente al processo codificato nelle discipline odontoiatriche, stiamo intraprendendo un processo neurofisiologico per decifrare il codice del linguaggio macchina del "bruxismo".

Per non appesantire il discorso, tratteremo il secondo step diagnostico del modello Masticationpedia nel capitolo successivo intitolato 'Codice criptato: Ipereccitabilità del sistema trigeminale'.

Bibliography & references

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-=== Introduction ===
-Come anticipato nel capitolo 'Bruxismo' eviteremo di indicare questo disturbo come correlato esclusivamente dentale e cercheremo una descrizione più ampia ed essenzialmente più neurofisiologica facendo un breve excursus sui fenomeni distonici, sul 'Dolore Orofacciale' e solo successivamente considereremo il fenomeno 'bruxismo' vero e proprio. Successivamente si passerà alla presentazione del caso clinico.
-As anticipated in the chapter '[[Bruxismo|Bruxism]]' we will avoid indicating this disorder as an exclusive dental correlate and will seek a broader and essentially more neurophysiological description by making a brief excursus on dystonic phenomena, on 'Orofacial Pain' and only then will we consider the phenomenon 'bruxism' true and own. Subsequently we will move on to the presentation of the clinical case.
+=== Introduzione ===
+Come anticipato nel capitolo '[[Bruxismo]]' eviteremo di indicare questo disturbo come correlato esclusivamente dentale e cercheremo una descrizione più ampia ed essenzialmente più neurofisiologica facendo un breve excursus sui fenomeni distonici, sul 'Dolore Orofacciale' e solo successivamente considereremo il fenomeno 'bruxismo' vero e proprio. Successivamente si passerà alla presentazione del caso clinico.
-   [[File:IMG0103.jpg|thumb|300x300px|'''Figura 1:''' The subject was a 32-year-old man suffering from pronounced nocturnal and diurnal bruxism and chronic bilateral Oorofacial pain   ]]Dystonia is an involuntary, repetitive, sustained (tonic), or spasmodic (rapid or clonic) muscle contraction. The spectrum of dystonias can involve various regions of the body. Of interest to oral and maxillofacial surgeons are the cranial-cervical dystonias, in particular, orofacial dystonia (OFD). OFD is an involuntary, sustained contraction of the periorbital, facial, oromandibular, pharyngeal, laryngeal, or cervical muscles.<ref>Thompson PD, Obeso JA, Delgado G, Gallego J, Marsden CD. Focal dystonia of the jaw and differential diagnosis of unilateral jaw and masticatory spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49:651–656. doi: 10.1136/jnnp.49.6.651. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> OFD can involve the masticatory, lower facial, and tongue muscles, which may result in trismus, bruxism, involuntary jaw opening or closure, and involuntary tongue movement.
+   [[File:IMG0103.jpg|thumb|300x300px|'''Figura 1:''' Il soggetto era un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e dolore oorofacciale cronico bilaterale   ]]La distonia è una contrazione muscolare involontaria, ripetitiva, prolungata (tonica) o spasmodica (rapida o clonica). Lo spettro delle distonie può coinvolgere varie regioni del corpo. Di interesse per i chirurghi orali e maxillofacciali sono le distonie cranio-cervicali, in particolare la distonia orofacciale (OFD). L'OFD è una contrazione involontaria e prolungata dei muscoli periorbitali, facciali, oromandibolari, faringei, laringei o cervicali.<ref>Thompson PD, Obeso JA, Delgado G, Gallego J, Marsden CD. Focal dystonia of the jaw and differential diagnosis of unilateral jaw and masticatory spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49:651–656. doi: 10.1136/jnnp.49.6.651. [PMC free article][PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> L'OFD può coinvolgere i muscoli masticatori, facciali inferiori e della lingua, che possono causare trisma, bruxismo, apertura o chiusura involontaria della mascella e movimento involontario della lingua
-The etiology of OFD is varied and includes genetic predisposition, injury to the central nervous system (CNS), peripheral trauma, medications, metabolic or toxic states, and neurodegenerative disease. However, in the majority of patients, no specific cause can be identified. An association was found among painful temporomandibular disorders (TMDs), migraine, tension-type headache, and sleep bruxism, although the association was only significant for chronic migraine. The association between painful TMDs and sleep bruxism significantly increased the risk for chronic migraine, followed by episodic migraine and episodic tension-type headache.<ref>Fernandes G, Franco AL, Gonçalves DA, Speciali JG, Bigal ME, Camparis CM. Temporomandibular disorders, sleep bruxism, and primary headaches are mutually associated. J Orofac Pain. 2013;27(1):14–20. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
-Bruxism is the most frequently occurring oral movement disorder, and can occur in subjects while awake and during sleep. Both forms are likely to have different etiologies, and their diagnosis and treatment require different approaches. Treatment is indicated when bruxism causes pain in the masticatory system or leads to damage such as tooth wear or fractures of teeth, restorations, or even of implants. A focused review on the etiology of bruxism<ref>Lobbezoo F. Taking up challenges at the interface of wear and tear. J Dent Res. 2007;86(2):101–103. doi: 10.1177/154405910708600201.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> concluded that there is a limited role for morphological factors in the etiology of bruxism, while psychological factors (e.g., stress) and pathophysiological factors (e.g., disturbances in central neurotransmitter systems) are more prominently involved.
+L'eziologia dell'OFD è varia e comprende predisposizione genetica, lesioni al sistema nervoso centrale (SNC), traumi periferici, farmaci, stati metabolici o tossici e malattie neurodegenerative. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, non è possibile identificare alcuna causa specifica. È stata trovata un'associazione tra disturbi temporomandibolari dolorosi (TMD), emicrania, cefalea di tipo tensivo e bruxismo notturno, sebbene l'associazione fosse significativa solo per l'emicrania cronica. L'associazione tra TMD dolorosi e bruxismo del sonno ha aumentato significativamente il rischio di emicrania cronica, seguita da emicrania episodica e cefalea di tipo tensivo episodica.<ref>Fernandes G, Franco AL, Gonçalves DA, Speciali JG, Bigal ME, Camparis CM. Temporomandibular disorders, sleep bruxism, and primary headaches are mutually associated. J Orofac Pain. 2013;27(1):14–20. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
-Orofacial pain (OP), including pain from TMDs, exerts a modulatory effect on mandibular stretch reflexes.<ref>Dubner R, Ren K. Brainstem mechanisms of persistent pain following injury. J Orofac Pain. 2004;18(4):299–305. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref> Electrophysiological studies have shown that experimentally induced pain from injections of 5% hypertonic saline solution into the masseter muscle causes an increase in the peak-to-peak amplitude of the jaw jerk. This facilitatory effect appears to be related to an increased sensitivity of the fusimotor system, which at the same time causes muscle stiffness.<ref>Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Modulation of exteroceptive suppression periods in human jaw-closing muscles by local and remote experimental muscle pain. Pain. 1999;82(3):253–262. doi: 10.1016/S0304-3959(99)00058-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> In addition, a number of animal studies of experimentally-induced muscle pain have shown that activation of the muscle nociceptors markedly influences the proprioceptive properties of the muscle spindles through a central neural pathway,<ref>Ro JY, Capra NF. Modulation of jaw muscle spindle afferent activity following intramuscular injections with hypertonic saline. Pain. 2001;92(1–2):117–127.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref> and that washing of the local algogenic substance causes a return to normal tendon reflexes.
-However, few studies have attempted to characterize the pain associated with bruxism (i.e., to examine the neurobiological and physiological characteristics of the mandibular muscles). Some clinical cases and small-scale studies suggest that certain drugs linked to the dopaminergic, serotoninergic, and adrenergic systems can either suppress or exacerbate bruxism. Further, the majority of these pharmacological studies indicate that various classes of drugs can influence the muscular activity related to bruxism, without exerting any effect on OP.<ref>Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Emodi-Perlman A, Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. J Orofac Pain. 2003;17(2):99–111. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
+Il bruxismo è il disturbo del movimento orale più frequente e può verificarsi nei soggetti durante la veglia e durante il sonno. È probabile che entrambe le forme abbiano eziologie diverse e la loro diagnosi e trattamento richiedono approcci diversi. Il trattamento è indicato quando il bruxismo provoca dolore al sistema masticatorio o porta a danni come l'usura dei denti o fratture di denti, restauri o persino di impianti. Una revisione mirata sull'eziologia del bruxismo<ref>Lobbezoo F. Taking up challenges at the interface of wear and tear. J Dent Res. 2007;86(2):101–103. doi: 10.1177/154405910708600201.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> ha concluso che esiste un ruolo limitato per i fattori morfologici nell'eziologia del bruxismo, mentre i fattori psicologici (ad esempio lo stress) e i fattori fisiopatologici (ad esempio i disturbi nei sistemi di neurotrasmettitori centrali) sono maggiormente coinvolti.
-Therefore, the sensitization of the trigeminal nociceptive system and the facilitating effect on mandibular stretch reflexes and CNS hyperexcitability are neurophysiopathogenetic phenomena that can be correlated to pain in the craniofacial region. However, up to now, no correlation has been reported between OP, dysfunction of the mesencephalic nuclei, and facilitation of trigeminal nociception, except for a clinical study on a patient affected by pontine cavernoma, which highlighted a relative facilitation of the trigeminal nociceptive system through the blink reflex.<ref>Katsarava Z, Egelhof T, Kaube H, Diener HC, Limmroth V. Symptomatic migraine and sensitization of trigeminal nociception associated with contralateral pontine cavernoma. Pain. 2003;105(1–2):381–384.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
+Il dolore orofacciale (OP), compreso il dolore da TMD, esercita un effetto modulatore sui riflessi di stiramento mandibolare.<ref>Dubner R, Ren K. Brainstem mechanisms of persistent pain following injury. J Orofac Pain. 2004;18(4):299–305. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref> Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che il dolore indotto sperimentalmente da iniezioni di soluzione salina ipertonica al 5% nel muscolo massetere provoca un aumento dell'ampiezza da picco a picco dello scatto mandibolare. Questo effetto facilitatore sembra essere correlato ad una maggiore sensibilità del sistema fusimotorio, che allo stesso tempo provoca rigidità muscolare.<ref>Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Modulation of exteroceptive suppression periods in human jaw-closing muscles by local and remote experimental muscle pain. Pain. 1999;82(3):253–262. doi: 10.1016/S0304-3959(99)00058-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][Ref list]</ref> Inoltre, numerosi studi su animali sul dolore muscolare indotto sperimentalmente hanno dimostrato che l'attivazione dei nocicettori muscolari influenza notevolmente le proprietà propriocettive dei fusi muscolari attraverso una via neurale centrale<ref>Ro JY, Capra NF. Modulation of jaw muscle spindle afferent activity following intramuscular injections with hypertonic saline. Pain. 2001;92(1–2):117–127.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref> e che il lavaggio della sostanza algogena locale provoca un ritorno alla normalità riflessi tendinei.
-==== Case report ====
+Tuttavia, pochi studi hanno tentato di caratterizzare il dolore associato al bruxismo (cioè, di esaminare le caratteristiche neurobiologiche e fisiologiche dei muscoli mandibolari). Alcuni casi clinici e studi su piccola scala suggeriscono che alcuni farmaci legati ai sistemi dopaminergico, serotoninergico e adrenergico possono sopprimere o esacerbare il bruxismo. Inoltre, la maggior parte di questi studi farmacologici indica che varie classi di farmaci possono influenzare l'attività muscolare correlata al bruxismo, senza esercitare alcun effetto sull'OP.<ref>Winocur E, Gavish A, Voikovitch M, Emodi-Perlman A, Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. J Orofac Pain. 2003;17(2):99–111. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
-As anticipated we will take up the same diagnostic language presented for the patient Mary Poppins so that it becomes an assimilable and practicable model, and we will try to superimpose it on the present clinical case called 'Bruxer'.<blockquote>The subject was a 32-year-old man suffering from pronounced nocturnal and diurnal bruxism and chronic bilateral OP prevalent in the temporoparietal regions, with greater intensity and frequency on the left side. Neurological examination showed a contraction of the masseter muscles with pronounced stiffness of the jaw, diplopia and loss of visual acuity in the left eye, left gaze nystagmus with a rotary component, papillae with blurred borders and positive bilateral Babynski’s, and polykinetic tendon reflexes in all four limbs.</blockquote>
-From what has been exposed in the previous chapters from the '[[Introduction/en|Introduction]]' to the chapters '[[Logic of medical language: Introduction to quantum-like probability in the masticatory system - en|Logic of medical language]]' and the last chapter '[[Bruxism - en|Bruxism]]', in addition to the complexity of the arguments and the vagueness of the verbal language, we could find ourselves faced with a clinical situation in which seems to dominate one of the contexts considered.
+Pertanto, la sensibilizzazione del sistema nocicettivo del trigemino e l'effetto facilitante sui riflessi da stiramento mandibolare e sull'ipereccitabilità del SNC sono fenomeni neurofisiopatogenetici correlabili al dolore nella regione craniofacciale. Tuttavia, fino ad ora, non è stata segnalata alcuna correlazione tra OP, disfunzione dei nuclei mesencefalici e facilitazione della nocicezione trigeminale, ad eccezione di uno studio clinico su un paziente affetto da cavernoma pontino, che ha evidenziato una relativa facilitazione del sistema nocicettivo trigeminale attraverso il riflesso delle palpebre.<ref>Katsarava Z, Egelhof T, Kaube H, Diener HC, Limmroth V. Symptomatic migraine and sensitization of trigeminal nociception associated with contralateral pontine cavernoma. Pain. 2003;105(1–2):381–384.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>
+==== Caso Clinico ====
+Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato per la paziente Mary Poppins in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, e cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Bruxer'.<blockquote>Il soggetto era un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e OP cronico bilaterale prevalente nelle regioni temporoparietali, con maggiore intensità e frequenza a sinistra. L'esame neurologico ha mostrato una contrazione dei muscoli masseteri con pronunciata rigidità della mandibola, diplopia e perdita dell'acuità visiva nell'occhio sinistro, nistagmo dello sguardo sinistro con una componente rotatoria, papille con bordi sfocati e positività bilaterale di Babynski e riflessi tendinei policinetici in tutti quattro arti.</blockquote>
+a quanto esposto nei precedenti capitoli dalla '[[Introduzione]]' ai capitoli '[[Logica del linguaggio medico: introduzione alla probabilità quantistica nel sistema masticatorio|Logica del linguaggio medico]]' e all'ultimo capitolo                      '[[Bruxismo]]', oltre alla complessità delle argomentazioni e alla vaghezza del linguaggio verbale, potremmo trovare ci troviamo di fronte ad una situazione clinica in cui sembra dominare uno dei contesti considerati.
-{{Q2|does the tennis match start again?|it looks like it but....}}
+{{Q2|ricomincia la partita di tennis?|sembra ma....}}
-Unlike the patient with 'Hemimasticatory Spasm', the clinical case of our poor 'Bruxer' shows a phenomenon of overlapping of propositions, assertions and logical sentences in the dental and neurological context and apparently neither of the two obtains an absolute and clear compatibility and consistency. This has repercussions in the clinic in which all the actors involved (medical examiners) are right and contextually wrong, making the diagnostic conclusion inadequate and dangerous, but let's see the process as a whole step by step.
+A differenza del paziente con 'Spasmo Emimasticatorio', il caso clinico del nostro povero 'Bruxer' mostra un fenomeno di sovrapposizione di proposizioni, asserzioni e frasi logiche nel contesto odontoiatrico e neurologico e apparentemente nessuno dei due ottiene un'assoluta e chiara compatibilità e coerenza . Questo ha delle ripercussioni nella clinica in cui tutti gli attori coinvolti (i medici legali) hanno ragione e contestualmente torto, rendendo la conclusione diagnostica inadeguata e pericolosa, ma vediamo passo dopo passo il processo nel suo complesso.
-==== Significance of contexts ====
+==== Significato dei contesti ====
+In ambito odontoiatrico avremo le seguenti frasi ed affermazioni alle quali diamo un valore numerico per facilitare il trattamento, ovvero <math>\delta_n=[0|1]</math> dove <math>\delta_n=0</math> indica 'normale' e <math>\delta_n=1</math> anomalia e quindi positività del referto:
-In the '''dental context''' we will have the following sentences and statements to which we give a numerical value to facilitate the treatment, namely <math>\delta_n=[0|1]</math> where it <math>\delta_n=0</math> indicates 'normal' e <math>\delta_n=1</math> abnormality and therefore positivity of the report:
+<math>\delta_1</math> Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 2,<math>\delta_1=0\longrightarrow</math> Normalità, negatività del referto
-<math>\delta_1</math> Negative MR report of the TMJ in Figure 2, <math>\delta_1=0\longrightarrow</math>Normality, negativity of the report
+<math>\delta_2</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 3,<math>\delta_2=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto
-<math>\delta_2</math> Negative axiographic report for right condylar traces in Figure 3, <math>\delta_2=0\longrightarrow</math> Normality, negativity of the report
+<math>\delta_3</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 4,<math>\delta_3=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto
-<math>\delta_3</math> Negative axiographic report for left condylar traces in Figure 4, <math>\delta_3=0\longrightarrow</math> Normality, negativity of the report
+<math>\delta_4</math> Diagramma di interferenza EMG simmetrico nella Figura 5,<math>\delta_4 =0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto
-<math>\delta_4</math> Symmetric EMG interference pattern in Figure 5, <math>\delta_4 =0\longrightarrow</math> Normality, negativity of the report<center><gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">
+<center><gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">
-File:SC-05-0011.jpeg|'''Figura 2:''' <math>\delta_1=0\longrightarrow</math> MR images of the temporomandibular joint (right side only shown for simplification) show no signs of meniscal derailment and/or inflammation. Negative result report.
+File:SC-05-0011.jpeg|'''Figura 2:'''   <math>\delta_1=0\longrightarrow</math> immagini RM dell'articolazione temporo-mandibolare (lato destro mostrato solo per semplificazione) non mostrano segni di deragliamento meniscale e/o infiammazione. Rapporto risultato negativo.
-File:SC-05-0021.jpeg|'''Figura 3:''' <math>\delta_2=0\longrightarrow</math>A xiographic tracing performed with a paraocclusal tray showing a normal translational and mediotrusive trend of the right condyle. Negative result report
+File:SC-05-0021.jpeg|'''Figura 3:'''   <math>\delta_2=0\longrightarrow</math>tracciato xiografico eseguito con un cucchiaio paraocclusale che mostra un normale andamento traslatorio e mediotrusivo del condilo destro. Rapporto risultato negativo
-File:SC-05-0020.jpeg|'''Figura 4:''' <math>\delta_3=0\longrightarrow</math> Axiographic tracing performed with a paraocclusal spoon showing a normal translational and mediotrusive course of the left condyle
+File:SC-05-0020.jpeg|'''Figura 4:''' <math>\delta_3=0\longrightarrow</math>Tracciato assiografico eseguito con cucchiaio paraocclusale che mostra un normale decorso traslatorio e mediotrusivo del condilo sinistro
-File:Bruxer EMG.jpeg|'''Figura 4:''' <math>\delta_4=0\longrightarrow</math> Masseter muscle EMG tracing (upper/right and left masseter respectively).The test shows bilateral symmetry in motor unit recruitment
+File:Bruxer EMG.jpeg|'''Figura 4:''' <math>\delta_4=0\longrightarrow</math> Tracciato EMG del muscolo massetere (rispettivamente massetere superiore/destro e sinistro). Il test mostra simmetria bilaterale nel reclutamento delle unità motorie
 </gallery></center>
-{{Q2|We could, paradoxically, have the same rationale in the neurological context
+{{Q2|Potremmo, paradossalmente, avere la stessa logica nel contesto neurologico
-<math>\Im_n </math> ?|and it is precisely here that the contexts conflict or rather the results may not be so decisive}}
+<math>\Im_n </math> ?|ed è proprio qui che i contesti entrano in conflitto o meglio i risultati potrebbero non essere così decisivi}}
@@ Line 86: / Line 85: @@
-In the '''neurological context''' we will therefore have the following sentences and statements to which we give a numerical value to facilitate the treatment, i.e. <math>\gamma_n=[0|1]</math> where <math>\gamma_n=0</math> indicates 'normality' and <math>\gamma_n=1</math> 'abnormality and therefore positivity of the report:
-<math>\gamma_1=</math> Presence and symmetry of the Motor Evoked Potentials of the trigeminal roots in Figure 5, <math>\gamma_0=0\longrightarrow</math> Normality, negativity of the report
-<math>\gamma_2=</math> Presence of jaw jerk with relative amplitude asymmetry in Figure6 <math>\gamma_2=1\longrightarrow</math> Abnormality, negativity of the report* (the * was inserted to note an ambiguity in the report which we will describe in detail in the clinical discussion)
-<math>\gamma_3=</math> Electrical silent period and contextual symmetry Figures 7, <math>\gamma_3=0\longrightarrow</math> Normality, negativity of the report
 <center><gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="" mode="slideshow">
-File:Bruxer MEP.jpeg|'''Figure 5:''' <math>{\gamma _{1}}=</math> Motor Evoked Potentials of the trigeminal roots
+File:Bruxer MEP.jpeg|'''Figure 5:''' <math>{\gamma _{1}}=</math> Potenziali Evocati Motori delle radici del trigemino
-File:Bruxer Jaw jerk.jpeg|'''Figure 6:''' <math>{\gamma _{2}}=</math> Jaw jerk detected electrophysiologically on the right (upper traces) and left (lower traces) masseters. The morphology and duration of the silent periods called 'Esteroceptive Suppression' appear to be symmetrical.
+File:Bruxer Jaw jerk.jpeg|'''Figure 6:''' <math>{\gamma _{2}}=</math> Strappo mandibolare rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce superiori) e sinistro (tracce inferiori). La morfologia e la durata dei periodi di silenzio chiamati "soppressione esterocettiva" sembrano essere simmetriche.
-File:Bruxer SP2.jpg|'''Figure 7:''' <math>\gamma _3=</math> Mechanical silent period detected electrophysiologically on the right (upper superimposed traces) and left (lower superimposed traces) masseters
+File:Bruxer SP2.jpg|'''Figure 7:''' <math>\gamma _3=</math> Periodo di silenzio meccanico rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce sovrapposte superiori) e sinistro (tracce sovrapposte inferiori)
 </gallery></center>
 *
-==== Demarcator of Coherence <math>\tau</math>====
+==== Demarcatore di coerenza <math>\tau</math>====
-As we described in the chapter '1st Clinical case: Hemimasticatory spasm' the <math>\tau</math> is a representative clinical specific weight, complex to research and develop because it varies from discipline to discipline and for pathologies, essential in order not to collide the logical assertions <math>\Im_o</math> and <math>\Im_n</math> in diagnostic procedures and fundamental to initialize the decryption of the machine language code. Basically it allows you to confirm the coherence of a union <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> versus another <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math>and vice versa, giving greater weight to the seriousness of the allegations and the report in the appropriate context.
+Come abbiamo descritto nel capitolo '1° Caso clinico: spasmo emimasticatorio' lo <math>\tau</math> è un peso specifico clinico rappresentativo, complesso da ricercare e sviluppare perché varia da disciplina a disciplina e per patologie, indispensabile per non far collidere le asserzioni logiche <math>\Im_o</math> e <math>\Im_n</math> nelle procedure diagnostiche e fondamentale per inizializzare la decrittazione del codice in linguaggio macchina. In sostanza consente di confermare la coerenza di una asserzione <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> contro un altro <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> e viceversa, dando maggior peso alla gravità delle accuse e alla denuncia nel contesto opportuno.
+Il peso del demarcazione <math>\tau</math>, quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni <math>0\leq\delta_n\leq1</math> o <math>0\leq\gamma_n\leq1</math> che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validato in base alla gravità clinica intrinseca moltiplicando la media delle asserzioni <math>\bar{\delta_n}</math> e <math>\bar{\gamma_n}</math> per uno <math>\tau=[0|1]</math> dove <math>\tau=0</math> indica 'bassa gravità' mentre <math>\tau=1</math> 'alta gravità'.
-The demarcation weight <math>\tau</math>, therefore, gives more significance to the more serious assertions in the clinical context from which they derive and therefore beyond the greater or lesser positivity of the assertions <math>0\leq\delta_n\leq1</math> or <math>0\leq\gamma_n\leq1</math> which in any case are always verified and respected, these must be validated according to the intrinsic clinical severity by multiplying the average of the assertions <math>\bar{\delta_n}</math> and <math>\bar{\gamma_n}</math> for a <math>\tau=[0|1]</math> where <math>\tau=0</math> indicates 'low severity' while <math>\tau=1</math> 'high severity'.
-To summarize in our case 'Bruxer' we therefore have:
+Riassumendo nel nostro caso 'Bruxer' abbiamo quindi:
 <math>\Im_o\cup ( {\bar\delta_n)} \tau_o + \Im_n\cup({\bar\gamma_n)}\
@@ Line 117: / Line 110: @@
 </math>
-where
+dove
-<math>{\bar\delta_n}=</math> average of the value of clinical statements in the dental context and therefore <math>{\bar\delta_n}=0</math>
+<math>{\bar\delta_n}=</math> media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi <math>{\bar\delta_n}=0</math>
-<math>{\bar\gamma_n}=</math> average of the value of clinical statements in the neurological context and therefore <math>{\bar\gamma_n}=0,33</math>
+<math>{\bar\gamma_n}=</math>media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi <math>{\bar\gamma_n}=0,33</math>
-<math>\tau_o=0</math> reporting of low severity of the dental context
+<math>\tau_o=0</math> segnalazione di bassa gravità del contesto dentale
-<math>\tau_n=1</math> reporting of high severity of the neurological context
+<math>\tau_n=1</math> segnalazione di elevata gravità del contesto neurologico
+dove il demarcatore di coerenza '<math>\tau</math>' definirà il percorso diagnostico come segue
-where the 'consistency marker <math>\tau</math> will define the diagnostic path as follows
 <math>\Im_o\cup 0+ \Im_n\cup 0,33 =
@@ Line 135: / Line 129: @@
 </math>
-As can be seen in our clinical case 'Bruxer' we have a very slight diagnostic slope towards the neurological context which allows us, however, to glimpse more of a neurological component rather than a dental one.
+Come si vede nel nostro caso clinico 'Bruxer' abbiamo una leggerissima pendenza diagnostica verso il contesto neurologico che ci permette però di intravedere più una componente neurologica che dentale.
-{{Q2|This procedure of formal logical syntax has allowed us to eliminate the interference of low clinical seriousness statements and quickly define a neurological rather than dental diagnostic path through the definition of<math>\Im_d= \Im_n
+{{Q2|Questa procedura di sintassi logico formale ha permesso di eliminare l'interferenza di affermazioni di bassa gravità clinica e di definire rapidamente un percorso diagnostico neurologico piuttosto che odontoiatrico attraverso la definizione di <math>\Im_d= \Im_n
 </math>}}
-Once the myriad of normative data reported positively, which generate conflict between contexts, has been washed away, thanks to the coherence demarcator <math>\tau</math> we have a much clearer and more linear picture on which to deepen the analysis of the functionality of the Central Nervous System than in our clinical case ' Bruxer' appears somewhat intrigued by the low diagnostic weight derived from the neurological assertions <math>\Im_n\cup0,33
+Lavata via la miriade di dati normativi riportati positivamente, che generano conflitto tra contesti, grazie al demarcatore di coerenza <math>\tau</math> abbiamo un quadro molto più chiaro e lineare su cui approfondire l'analisi della funzionalità del Sistema Nervoso Centrale rispetto nel nostro caso clinico 'Bruxer' appare alquanto incuriosito dal basso peso diagnostico derivato dalle asserzioni neurologiche <math>\Im_n\cup0,33
 </math>.
-This average figure derives primarily from a hypothetical jaw jerk amplitude anomaly labeled with an asterisk (*). We will talk about it in the section dedicated to this trigeminal reflex.
+Questa cifra media deriva principalmente da un'ipotetica anomalia dell'ampiezza dello scatto della mandibola etichettata con un asterisco (*). Ne parleremo nella sezione dedicata a questo riflesso trigeminale.
-Consequently we can concentrate on intercepting the tests necessary to decrypt the machine language code that the CNS sends outwards converted into verbal language which at first sight would seem to concern a sort of hyperreflexia of the tendon reflexes. and specifically the jaw jerk.<ref>S Watanabe , H Mochizuki, I Nakashima, Y Itoyama. A case of primary Sjögren's syndrome with CNS disease mimicking chronic progressive multiple sclerosis.Rinsho Shinkeigaku. 1998 Jul;38(7):658-62.
+Di conseguenza ci si può concentrare sull'intercettazione dei test necessari per decifrare il codice del linguaggio macchina che il SNC invia all'esterno convertito in linguaggio verbale che a prima vista sembrerebbe riguardare una sorta di iperreflessia dei riflessi tendinei. e in particolare lo scatto della mascella..<ref>S Watanabe , H Mochizuki, I Nakashima, Y Itoyama. A case of primary Sjögren's syndrome with CNS disease mimicking chronic progressive multiple sclerosis.Rinsho Shinkeigaku. 1998 Jul;38(7):658-62.
 </ref><ref>Ibrahim M Norlinah, Kailash P Bhatia, Karen Ostergaard, Robin Howard, Gennarina Arabia, Niall P Quinn. Primary lateral sclerosis mimicking atypical parkinsonism. Mov Disord. 2007 Oct.31;22(14):2057-62. doi: 10.1002/mds.21645.</ref><ref>M Yoshida, N Murakami, Y Hashizume, A Takahashi. A clinicopathological study on 13 cases of motor neuron disease with dementia.Rinsho Shinkeigaku.1992 Nov;32(11):1193-202.
-</ref> To confirm this hypothetical intuition, a brainstorming of the type 'Cognitive Neural Network' abbreviated as 'RNC' presented for the diagnosis of the case of our 'Mary Poppins' in the chapter 'Encrypted code: Ephaptic transmission' is necessary.
+</ref>  Per confermare questa ipotetica intuizione è necessario un brainstorming del tipo 'Cognitive Neural Network' abbreviato in 'RNC' presentato per la diagnosi del caso della nostra 'Mary Poppins' nel capitolo 'Codice cifrato: trasmissione efaptica'.
-However, through this first diagnostic process we have made progress because, contrary to the codified process in dental disciplines, we are undertaking a neurophysiological process to decrypt the machine language code of 'bruxism'.<blockquote>In order not to weigh down the discussion, we will deal with the second diagnostic step of the Masticationpedia model in the following chapter entitled '[[Encrypted code: Hyperexcitability of the trigeminal system]]'</blockquote>
+Tuttavia, attraverso questo primo processo diagnostico abbiamo fatto progressi perché, contrariamente al processo codificato nelle discipline odontoiatriche, stiamo intraprendendo un processo neurofisiologico per decifrare il codice del linguaggio macchina del "bruxismo".<blockquote>Per non appesantire il discorso, tratteremo il secondo step diagnostico del modello Masticationpedia nel capitolo successivo intitolato '[[Codice criptato: Ipereccitabilità del sistema trigeminale]]'.</blockquote>
 *
 {{bib}}