Editor, Editors, USER, admin, Bureaucrats, Check users, dev, editor, founder, Interface administrators, member, oversight, Suppressors, Administrators, translator
11,119
edits
Difference between revisions of "4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen"
4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen (view source)
Revision as of 10:27, 16 March 2024
, 9 months agono edit summary
| Line 53: | Line 53: | ||
===== '''Die stille Phase der Kaumuskeln''' ===== | ===== '''Die stille Phase der Kaumuskeln''' ===== | ||
[[File:Clicker 3.jpg|'''Figure 4:''' Silent period of masticatory muscles and representation of areas of interest marked with arrows.|alt=|thumb|250x250px]] | [[File:Clicker 3.jpg|'''Figure 4:''' Silent period of masticatory muscles and representation of areas of interest marked with arrows.|alt=|thumb|250x250px]] | ||
Abbildung 4 zeigt die neuromuskulären Reaktionen der stillen Phase auf Kinnperkussion durch einen ausgelösten neurologischen Hammer, wenn die Patientin gebeten wurde, ihre Zähne maximal zu zusammenzubeißen. Auch wenn es aus neurologischer Sicht nicht möglich ist, Elemente hervorzuheben, die auf organische Veränderungen des tCNS zurückzuführen sind, sind einige elektrophysiologische Merkmale jedoch auf eine funktionelle Störung des Systems zurückzuführen. In der oberen Kurve ist ein Abfall in der Reaktivierungsphase der Motoneurone unmittelbar nach der stillen Phase zu erkennen. Der mögliche neurophysiologische Mechanismus, der eine solche Abnahme der erleichternden Aktivitäten in der mandibulären stillen Phase verursachen kann, kann auf eine Veränderung im Antrieb der Muskel-Spindel zurückgeführt werden, die durch den Input von Muskel-Propriozeptoren und Nozizeptoren induziert wird. Das neuronale Netzwerk dieses Prozesses würde über eine Schleife verlaufen, die sich aus Muskeln nozizeptiven Afferenzen, dem Subnucleus caudalis des V, hemmenden Interneuronen auf statischen Motoneuronen und schließlich der Modulation der Empfindlichkeit der neuromuskulären Spindeln bildet.<ref>Ro J.Y.,Capra N.F.: Physiological evidence for caudal brainstem projections of jaw muscle spindle afferents.Exp.Brain Res 1999;128: 425-434</ref> <ref>Capra N.F.,Ro J.Y.: Experimental muscle pain produces central modulation of proprioceptive signals arising from jaw muscle spindles. Pain 2000; 86: 151-162.</ref><ref>Appelberg B.,Hulliger M.,Johansson H.Sojka P.: Actions on g-motoneurones elicited by electrical stimulation of group III muscle afferent fibers in the hind limb of the cat.J Physiol. 1983;335: 275-292.</ref><ref>Macefield G.,Hagbarth E,Gorman R, Gandevia SC,, Burke D.: Decline in spindle support to a-motoneurones during sustained voluntary contractions.J.Physiol 1991;440:497-512.</ref><ref>Mense S.,Skeppar P.: Discharge behavior of feline gamma-motoneurones following induction of an artificial myositis.Pain 1991; 46: 201-210.</ref><ref>Pedersen J, Ljubisavljevic M, Bergenheim M.,Johansson H.: Alterations in information trasmission in ensembles of primary muscle spindle afferents after muscle fatigue in heteronymous muscle.Neuroscience 1998;84: 953-959.</ref> Auch in diesem Kontext überwiegt wahrscheinlich die inhibitorische Komponente gegenüber der exzitatorischen, und dies könnte einer Malokklusion zugeschrieben werden, wie wir später sehen werden. Insbesondere ist die Überlagerung des Verhaltens des Kieferreflexes zu beachten, der zuvor getestet wurde, in einem pathologischen Rektifikationszustand. Der Pfeil zeigt den Kieferreflex auf allen Kurven, und der Abfall der Amplitude kann beim rechten Massetermuskel beobachtet werden, während er bei den Schläfenmuskeln relativ symmetrisch ist. | Abbildung 4 zeigt die neuromuskulären Reaktionen der stillen Phase auf Kinnperkussion durch einen ausgelösten neurologischen Hammer, wenn die Patientin gebeten wurde, ihre Zähne maximal zu zusammenzubeißen. Auch wenn es aus neurologischer Sicht nicht möglich ist, Elemente hervorzuheben, die auf organische Veränderungen des tCNS zurückzuführen sind, sind einige elektrophysiologische Merkmale jedoch auf eine funktionelle Störung des Systems zurückzuführen. In der oberen Kurve ist ein Abfall in der Reaktivierungsphase der Motoneurone unmittelbar nach der stillen Phase zu erkennen. Der mögliche neurophysiologische Mechanismus, der eine solche Abnahme der erleichternden Aktivitäten in der mandibulären stillen Phase verursachen kann, kann auf eine Veränderung im Antrieb der Muskel-Spindel zurückgeführt werden, die durch den Input von Muskel-Propriozeptoren und Nozizeptoren induziert wird. Das neuronale Netzwerk dieses Prozesses würde über eine Schleife verlaufen, die sich aus Muskeln nozizeptiven Afferenzen, dem Subnucleus caudalis des V, hemmenden Interneuronen auf statischen Motoneuronen und schließlich der Modulation der Empfindlichkeit der neuromuskulären Spindeln bildet.<ref>Ro J.Y.,Capra N.F.: Physiological evidence for caudal brainstem projections of jaw muscle spindle afferents.Exp.Brain Res 1999;128: 425-434</ref> <ref>Capra N.F.,Ro J.Y.: Experimental muscle pain produces central modulation of proprioceptive signals arising from jaw muscle spindles. Pain 2000; 86: 151-162.</ref><ref>Appelberg B.,Hulliger M.,Johansson H.Sojka P.: Actions on g-motoneurones elicited by electrical stimulation of group III muscle afferent fibers in the hind limb of the cat.J Physiol. 1983;335: 275-292.</ref><ref>Macefield G.,Hagbarth E,Gorman R, Gandevia SC,, Burke D.: Decline in spindle support to a-motoneurones during sustained voluntary contractions.J.Physiol 1991;440:497-512.</ref><ref>Mense S.,Skeppar P.: Discharge behavior of feline gamma-motoneurones following induction of an artificial myositis.Pain 1991; 46: 201-210.</ref><ref>Pedersen J, Ljubisavljevic M, Bergenheim M.,Johansson H.: Alterations in information trasmission in ensembles of primary muscle spindle afferents after muscle fatigue in heteronymous muscle.Neuroscience 1998;84: 953-959.</ref> Auch in diesem Kontext überwiegt wahrscheinlich die inhibitorische Komponente gegenüber der exzitatorischen, und dies könnte einer Malokklusion zugeschrieben werden, wie wir später sehen werden. Insbesondere ist die Überlagerung des Verhaltens des Kieferreflexes zu beachten, der zuvor getestet wurde, in einem pathologischen Rektifikationszustand. Der Pfeil zeigt den Kieferreflex auf allen Kurven, und der Abfall der Amplitude kann beim rechten Massetermuskel beobachtet werden, während er bei den Schläfenmuskeln relativ symmetrisch ist. | ||
| Line 84: | Line 84: | ||
</center> | </center> | ||
In | |||
==== | In Abbildung 6a sehen wir die Strukturen der Kronen im Mund, auf denen die Keramik stratifiziert wird und die mit Aluvax-Wachs bedeckt werden, um den funktionellen neuroevoked Zentrik zu bestimmen. Die Entscheidung, die vier Molaren in die Rehabilitation einzubeziehen, wurde getroffen, weil diese Elemente für die okklusale Stabilität, aber auch für die Mediotorusion entscheidend sind, wie wir unten sehen werden. Die genaue Position des Unterkiefers erfordert einen dritten anterior Punkt, und aus diesem Grund, unter Berücksichtigung auch des Verschleißes der Inzisiven und der Bedeutung einer Normokklusion des vorderen Sektors, war die Einbeziehung der Inzisiven entscheidend, um den Unterkiefer in die optimale Position zu zentrieren (Abbildung 6b). Natürlich wird alles mit Formwachsen auf Empress-Kronen in Artikulation gebracht (Abbildung 6c). | ||
==== Funktionelles neurognatologisches Detail ==== | |||
Für das neurognatologische funktionelle Detail steht das Rehabilitationsmodell namens "NGF-Index", von dem aus ein ganzes wissenschaftliches Verfahren initiiert wird, das zu einem diagnostischen paradigmatischen Modell namens "NGF-Index" im Abschnitt "Außergewöhnliche Wissenschaft" führt. Dies bedeutet eine okklusale Anpassung, die auf eine normalisierte trigeminale neuromotorische Symmetrie abzielt. Um dieses Ziel zu erreichen, sind gnathologische Reproduktionen (artikuliert) und vor allem die Fähigkeit, die ausgelösten und reflektorischen Reaktionen des Trigeminus-Nervensystems in verschiedenen okklusalen Situationen zu lesen, grundlegend. Aus diesem Grund wurden nur die aktiven Zentrikpunkte der Empress-Kronen auf den vier unteren Molaren stratifiziert. (Abbildung 7) | |||
<center> | <center> | ||
<gallery widths="230" heights="200" perrow="3" slideshow""=""> | <gallery widths="230" heights="200" perrow="3" slideshow""=""> | ||
File:Clicker NGF2 .jpg|''' | File:Clicker NGF2 .jpg|'''Abbildung 7a:''' Ansicht des Empress-Gerüsts in der Laborphase, in der nur die aktiven zentrischen Höcker der Molaren geschichtet wurden. | ||
File:Clicker NGF1.jpg|''' | File:Clicker NGF1.jpg|'''Abbildung 7b:''' Ansicht der Empress-Struktur in der klinischen Phase im Mund, auf der trigeminale elektrophysiologische Tests durchgeführt werden sollen. | ||
File:Clicker NGF3.jpg|''' | File:Clicker NGF3.jpg|'''Abbildung 7c:''' Ansicht der Kronen mit aktiven zentrischen Höckern im rechtsseitigen Mund. | ||
</gallery> | </gallery> | ||
</center> | </center> | ||
In | In den Abbildungen 7a, b und c wurden nur die aktiven Zentriken der Molaren stratifiziert, weil obwohl die Registrierung des funktionellen Neuro-Evokationszentrik von absoluter Präzision ist, die mechanische Übertragung vom Mund ins Labor (Artikulator) minimale räumliche Variationen einschließen könnte. Aus diesem Grund wurde beschlossen, den neuro-evokierten Verschluss des leicht angehobenen Kiefers zu stoppen, um das keramische Material zur Verfügung zu haben, das den trigeminalen elektrophysiologischen Reaktionen folgend umgeformt werden kann. Im Wesentlichen wurden die Höcker sektoral und individuell abgerieben, um sie dann mit den trigeminalen elektrophysiologischen Reaktionen bis zur perfekten Symmetrie und Synchronizität des <sub>t</sub>CNS zu vergleichen. Sobald das Ergebnis von Symmetrie und Synchronizität erreicht wurde, wird die erreichte Position zur Inzisalstange bei Null, um die Stratifikation abzuschließen. | ||
<center> | <center> | ||
<gallery widths="600" heights="200" perrow="2" slideshow""=""> | <gallery widths="600" heights="200" perrow="2" slideshow""=""> | ||
File:Clicker 3.jpg|''' | File:Clicker 3.jpg|'''Abbildung 8a:''' Mechanische Schweigephase, aufgezeichnet an den Masseter- und Schläfenmuskeln vor der neurognathologischen funktionalen Behandlung. | ||
File:Clicker SP post.jpg|''' | File:Clicker SP post.jpg|'''Abbildung 8b:''' Mechanische Schweigephase, aufgezeichnet an den Masseter-und Temporalmuskeln nach der neurognathologischen funktionalen Behandlung. | ||
</gallery></center> | </gallery></center> | ||
Die Abbildungen 8a und 8b zeigen die außergewöhnlichen Unterschiede in der trigeminalen neuromotorischen Reaktion aufgrund einer funktionellen Veränderung des Kiefergelenks und eines präzisen neurognathologischen okklusalen Ausgleichs. Tatsächlich ist eine Symmetrierung des Kieferreflexes am rechten Massetermuskel zu erkennen, eine Verringerung der Dauer der mechanischen Schweigephase und vor allem eine optimale motoneurale Reaktivierung nach der Schweigephase (Rückpralleffekt), was Sicherheit bei der Gesamt- und sofortigen Reaktivierung der motoneuralen Entladung bedeutet. Nachdem diese trigeminale neuromotorische Re-Symmetrierung mit unbestreitbaren Daten dokumentiert wurde, ist es möglich, mit der Finalisierung des klinischen Falls fortzufahren. | |||
==== NGF | ==== NGF-prothetische Rehabilitation ==== | ||
Die Finalisierung des definitiv diagnostizierten klinischen Falls von DTMs führte zu einer Wiederherstellung der Kaufunktion, dem Verschwinden der Symptome sowie einer ästhetischen Verbesserung. Die verschiedenen Phasen der Rehabilitation können in der Bildergalerie in Abbildung 9 verfolgt werden. Insbesondere ist die funktionelle neuro-evokierte zentrische Position nicht nur zentriert, sondern auch retrudiert, nachdem sie sich leicht nach rechts bewegt hat. Es ist interessant, einen Vergleich mit Abbildung 5a anzustellen, um die räumlichen Unterschiede zu verstehen. Element 22 befindet sich tatsächlich nicht mehr im Kreuzbiss, sondern in einer Kopf-an-Kopf-Position, während Element 23 im Vergleich zur vorherigen klinischen Situation einen viel stärkeren zentralen Kontakt im Zentrik aufweist, sodass der Okklusionsraum im medialen Bereich von Element 24 erkennbar ist, der mit der aktuellen mandibulären räumlichen Position erzeugt wurde, die mit dem Funktionellen Neuro-evokierten Zentrik bestimmt wurde. Diese neue okklusale Anordnung war nur möglich, weil die stabile und hauptsächlich fixierte zentrische Position im Molarensektor vorlag. Die Molaren stabilisieren die Okklusion durch das zuvor freigelegte neuromotorische Gleichgewicht auf dem Zentrikhöcker und erzeugen eine bilaterale Balance in den mandibulären Bewegungen, wie in Kürze beschrieben wird. | |||
<center> | <center> | ||
<gallery mode="slideshow"> | <gallery mode="slideshow"> | ||
File:Clicker end1.jpg|''' | File:Clicker end1.jpg|'''Abbildung 9a:''' Frontalansicht der funktionellen neuroevoked Rehabilitation und okklusale Normostoration mit zwei Kronen im Kaiserin (aufgeführt 1992). | ||
File:Clicker end2 .jpg|''' | File:Clicker end2 .jpg|'''Abbildung 9b:''' Okklusale Ansicht der funktionellen neuroevokierten Rehabilitation und inzisale normokklusale Restauration mit zwei Kronen in Kaiserin. | ||
File:Clicker end3.jpg|''' | File:Clicker end3.jpg|'''Abbildung 9c:''' Besonderheiten neurognathologischer Parameter. Okklusale Ansicht des linken mediotrusiven Details. | ||
File:Clicker end4.jpg|''' | File:Clicker end4.jpg|'''Abbildung 9d:''' Besonderheiten neurognathologischer Parameter. Okklusale Ansicht des rechten mediotrusiven Details. | ||
</gallery></center> | </gallery></center> | ||
In | In Abbildung 9c und 9d sehen wir nicht nur die gut ausbalancierten zentrischen Kontakte, sondern vor allem auch die mediotrusiven Auslenkungen. Einige weitere Worte sollten diesem Thema gewidmet werden. Benedikt Sagl et al.<ref>Sagl B, Schmid-Schwap M, Piehslinger E, Rausch-Fan X, Stavness I. The effect of tooth cusp morphology and grinding direction on TMJ loading during bruxism. Front Physiol. 2022 Sep 15;13:964930. doi: 10.3389/fphys.2022.964930. eCollection 2022.PMID: 36187792 </ref> geben in ihrer Studie an, in der der Beitrag von Zahnneigung, medio- und laterotrusiver Auslenkung und von Mises-Spannungen auf den Gelenkscheiben analysiert wurde, dass mediotrusives Bruxen höhere Belastungen erzeugt als laterotrusive Simulationen. In diesem Sinne ist nicht klar, ob mediotrusive Kontakte ein schützendes oder ein belastendes Element bei der Entstehung von Störungen des Kiefergelenks sind. So sehr, dass ein Artikel von Walton TR und Layton DM<ref>Walton TR, Layton DM. Mediotrusive Occlusal Contacts: Best Evidence Consensus Statement. J Prosthodont. 2021 Apr;30(S1):43-51. doi: 10.1111/jopr.13328.PMID: 33783093</ref> die Verwirrung verstärkt, indem sie zunächst feststellen, dass das Vorhandensein von TM-Interferenzen in Patientenpopulationen groß ist und von 0% bis 77% variiert, und dann zum Schluss kommen, dass TM-Interferenzen in jedem okklusalen Behandlungsregime vermieden werden sollten, um pulpare, parodontale, strukturelle und mechanische Komplikationen oder die Verschlimmerung von temporomandibulären Störungen (TMD) zu minimieren. Die Verwirrung nimmt zu, wenn er den Schluss zieht, dass natürliche Molaren-MT-Interferenzen nur dann beseitigt werden sollten, wenn Anzeichen und Symptome von TMD vorhanden sind. Die Frage, die sich stellt, ist die folgende: | ||
{{q2|Was kam zuerst, das Huhn oder das Ei?|...sind die Interferenzen, die das Mahlen verursachen und folglich Schäden am ATM verursachen, oder sind die natürlichen Interferenzen schützend für das System?}}Es wäre notwendig, etwas Ordnung in das Thema zu bringen, indem zunächst spezifiziert wird, was mit "Interferenz" gemeint ist. | |||
Eine Studie von Leitão AWA et al.<ref>Leitão AWA, Borges MMF, Martins JOL, Coelho AA, Carlos ACAM, Alves APNN, Silva PGB, Sousa FB. Celecoxib in the treatment of orofacial pain and discomfort in rats subjected to a dental '''occlusal''' '''interference''' model. Acta Cir Bras. 2022 Aug 15;37(5):e370506. doi: 10.1590/acb370506. eCollection 2022.PMID: 35976283</ref> ist außerordentlich bedeutsam, da sie objektiv die Interferenz im Tier simuliert und histologische Veränderungen im Trigeminusganglion kontextuell mit dem Verhalten des Tieres analysiert hat, das mit oder ohne selektiven Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Inhibitor behandelt wurde. Darüber hinaus behandelten die Autoren die Tiere mit einer täglichen Infusion von 0,1 ml/kg Kochsalzlösung (DOI+SAL) und 16 oder 32 mg/kg Celecoxib (DOI+cel -8, -16, -32). Sie stellten fest, dass Tiere, die einer masseterischen nozizeptiven Stimulation und Interferenz ausgesetzt waren (DOI + SAL), eine Zunahme der ipsilateralen (P < 0,001) und kontralateralen (P < 0,001) Nozizeption, eine Zunahme der Bisszahl (P = 0,010), des Kratzverhaltens (P < 0,001) und der Grimassen-Scores (P = 0,032) zeigten, während in der DOI+cel-32-Gruppe diese Parameter reduziert waren. | |||
Diese interessante Studie zeigt die Korrelation zwischen Interferenz, der Abnahme der Schmerzschwelle und kontextuell der Genesung mit Celecoxib-Infusion und daher der neuro-okklusalen Korrelation. | |||
Si-Yi Mo et al.<ref>Mo SY, Xue Y, Li Y, Zhang YJ, Xu XX, Fu KY, Sessle BJ, Xie QF, Cao Y. Descending serotonergic modulation from rostral ventromedial medulla to spinal trigeminal nucleus is involved in experimental occlusal interference-induced chronic orofacial hyperalgesia. J Headache Pain. 2023 May 10;24(1):50. doi: 10.1186/s10194-023-01584-3.PMID: 37165344 </ref> verstärkt die oben genannte neuro-okklusale Korrelation, indem sie zeigt, dass der absteigende Weg von serotonergen (5-HT) Neuronen im rostroventromedialen Medulla (RVM) zu 5-HT3-Rezeptoren im spinalen Trigeminuskern (Sp5) eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von orofazialer Hyperalgesie nach verzögerter Entfernung experimenteller okklusaler Interferenz (REOI) spielt. | |||
Bisher haben wir einen breiteren Blick auf das Thema der Interferenz, der durch die neuro-okklusale Korrelation bestätigt wird, aber das Phänomen kann auch lokal im Gelenkscheibe gesehen werden. Eine weitere Studie von Cui SJ et al.<ref>Cui SJ, Yang FJ, Wang XD, Mao ZB, Gu Y. Mechanical overload induces TMJ disc degeneration via TRPV4 activation. Oral Dis. 2023 Apr 27. doi: 10.1111/odi.14595. Online ahead of print.PMID: 37103670</ref> hat experimentell gezeigt, dass der Effekt von mechanischer Überlastung auf TMJ-Scheiben in einem in-vivo-Rattenokklusales Interferenzmodell, die Hemmung des transienten mechanoinduktiven Rezeptors Vanilloidpotential 4 (TRPV4), die Degeneration der TMJ-Scheibe im Rattenokklusionsinterferenzmodell linderte. | |||
Abschließend, wie wir hoffen zu vermitteln, ist die Frage viel komplexer, als es Kliniker üblicherweise betrachten, wenn sie sich beeilen, Interferenzen zu beseitigen, wie zum Beispiel mediotrusive. Wenn die Belastung, die auf das Gelenk induziert wird, vielleicht aufgrund von neuromotorischer Hyperaktivität (siehe Kapitel Spasmus Eimasticatorio und Cavernosa Pineale), die mediotrusive Auslenkung könnte potenziell als schützendes Element dienen, wenn auch auf Kosten des Zahns selbst. | |||
Aus diesem Grund sollte der Begriff 'Mediotrusive Interferenz' überdacht werden. | |||
In den Abbildungen 9c und 9d wurde der mediotrusive Pfad mit Artikulationspapier hervorgehoben, indem der Winkel berechnet wurde, der durch die unilateralen Root-MEPs bestimmt wurde, die die Mandibula jeweils um etwa 1/2 mm auf jeder Seite verschieben. Durch Programmierung des Denar-Gelenks (Abbildung 10) war es möglich, eine Auslenkung mit verschiedenen Winkeln zwischen der Kiefergelenk, dem Backenzahn und dem Eckzahn zu konstruieren. Dieses Verfahren erzeugt einen natürlichen Pfad, bei dem der Eckzahn zusammen mit der mediotrusiven Bewegung das Kiefergelenk vor der kaubedingten Belastung schützt, die über das Bruxismus hinausgeht. | |||