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Difference between revisions of "4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen"

4° Klinischer Fall: Kiefergelenkserkrankungen (view source)

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Rightly says Magda Krasińska-Mazur et al.<ref>Magda Krasińska-Mazur, Paulina Homel, Andrzej Gala, Justyna Stradomska, Małgorzata Pihut. Differential diagnosis of temporomandibular disorders - a review of the literature.Folia Med Cracov. 2022;62(2):121-137. doi: 10.24425/fmc.2022.141703.</ref> that the correct diagnosis of temporomandibular disorders is based on anamnesis and a thorough physical examination, as well as the results of additional tests.....but which ones?{{q2|What could be the best approach to TMDs patients?|.... we will present in this context a diagnostic model in the context of restoring the functional masticatory condition of the patient in question}}So far we have discussed many aspects that in some way delay the differential diagnosis in patients who report overlapping symptomatology and various clinical manifestations, a differential diagnosis that if, on the other hand, performed correctly and quickly could save the subject's life as happened to our 'Bruxer' and unfortunately not to our 'Balancer'. The doctor's forma mentis in these cases is fundamental and the decisive element remains that of stepping out of the 'specialist context' in order to take an indeterministic and probabilistic view of medicine at the same time. This is no different with regard to patients actually suffering from TMDs because there is no real neuro-gnathological discipline, the diagnosis as well as the therapy of these subjects remains the standard one, namely gnathological. The discipline of gnathology, although very valid, is also limited because it restricts the field of the 'observable' to the occlusal parameter, disregarding everything else that is part of the masticatory neuromotor network and beyond.<ref>Chiara Vompi, Emanuela Serritella, Gabriella Galluccio, Santino Pistella, Alessandro Segnalini, Luca Giannelli, Carlo Di Paolo. Evaluation of Vision in Gnathological and Orthodontic Patients with Temporomandibular Disorders: A Prospective Experimental Observational Cohort Study. J Int Soc Prev Community Dent PMID: 33042891 PMCID: PMC7523923 DOI: 10.4103/jispcd.JISPCD_273_19</ref> We will present this clinical case of a patient with DTMs to give a significant clinical diagnostic/therapeutic change in the field of 'Functional Neuro Gnathology' calling it, precisely, the NGF method.
Magda Krasińska-Mazur et al.<ref>Magda Krasińska-Mazur, Paulina Homel, Andrzej Gala, Justyna Stradomska, Małgorzata Pihut. Differential diagnosis of temporomandibular disorders - a review of the literature.Folia Med Cracov. 2022;62(2):121-137. doi: 10.24425/fmc.2022.141703.</ref> sagt zu Recht, dass die richtige Diagnose von Kiefergelenkserkrankungen auf Anamnese und gründlicher körperlicher Untersuchung sowie den Ergebnissen zusätzlicher Tests beruht... aber welche?


=== Anamnesis ===
{{q2|Was könnte der beste Ansatz für Patienten mit TMDs sein?|......Wir werden in diesem Zusammenhang ein diagnostisches Modell vorstellen, das darauf abzielt, den funktionalen Kauzustand des betroffenen Patienten wiederherzustellen.}}Bisher haben wir viele Aspekte diskutiert, die auf die eine oder andere Weise die differenzierte Diagnose bei Patienten verzögern, die eine überlappende Symptomatik und verschiedene klinische Manifestationen aufweisen. Eine differenzierte Diagnose, die jedoch korrekt und schnell durchgeführt wird, könnte dem betreffenden Subjekt das Leben retten, wie es unserem 'Bruxer' passiert ist, leider aber nicht unserem 'Balancer'. Die Denkweise des Arztes ist in diesen Fällen grundlegend, und das entscheidende Element bleibt das Heraustreten aus dem 'spezialistischen Kontext', um gleichzeitig eine indeterministische und probabilistische Sichtweise der Medizin einzunehmen. Dies gilt auch für Patienten, die tatsächlich unter TMDs leiden, da es keine echte neurognathologische Disziplin gibt. Die Diagnose sowie die Therapie dieser Personen bleibt die Standardmethode, nämlich die gnathologische. Die Disziplin der Gnathologie, obwohl sehr valide, ist auch begrenzt, da sie das Feld des 'Beobachtbaren' auf den okklusalen Parameter einschränkt und alles andere außer Acht lässt, was Teil des neuromotorischen Kausystems und darüber hinausgehend ist.<ref>Chiara Vompi, Emanuela Serritella, Gabriella Galluccio, Santino Pistella, Alessandro Segnalini, Luca Giannelli, Carlo Di Paolo. Evaluation of Vision in Gnathological and Orthodontic Patients with Temporomandibular Disorders: A Prospective Experimental Observational Cohort Study. J Int Soc Prev Community Dent PMID: 33042891 PMCID: PMC7523923 DOI: 10.4103/jispcd.JISPCD_273_19</ref> Wir werden diesen klinischen Fall eines Patienten mit TMDs vorstellen, um eine signifikante klinische diagnostische/therapeutische Veränderung im Bereich der 'Funktionalen Neurognathologie' vorzustellen und sie genau als die NGF-Methode zu bezeichnen.
 
=== Anamnese ===
[[File:Clicker 00.jpg|thumb|'''Figure 2:''' Oral situation of the patient affected by TMDs showing the ant erior cross bite]]
[[File:Clicker 00.jpg|thumb|'''Figure 2:''' Oral situation of the patient affected by TMDs showing the ant erior cross bite]]


As usual, we call our patient with a fancy name and precisely 'Clicker' because the patient had been suffering from temporomandibular joint (TMJ) clicks for years. Clicker presented to our neuropathology department complaining of severe orofacial pain and reporting a chronic right TMJ joint removal. She arrived after having already been diagnosed as DTMs always following the RDC protocol and treated with a biteplane to manage the nocturnal teeth grinding only. She, a 40-year-old patient who reported orofacial pain with joint noises such as clicks and crashes on both sides of the face and difficulty in chewing.  
Wie üblich haben wir unsere Patientin mit einem ausgefallenen Namen, genau genommen "Clicker", bezeichnet, weil die Patientin seit Jahren unter Klickgeräuschen im Kiefergelenk (TMJ) litt. Clicker stellte sich in unserer neuropathologischen Abteilung vor und klagte über starke orofaziale Schmerzen sowie über eine chronische Entfernung des rechten TMJ-Gelenks. Sie kam, nachdem sie bereits nach dem RDC-Protokoll als DTM diagnostiziert worden war und nur mit einer Beißschiene behandelt worden war, um das nächtliche Zähneknirschen zu kontrollieren. Sie, eine 40-jährige Patientin, berichtete von orofazialen Schmerzen mit Gelenkgeräuschen wie Klicks und Knallen auf beiden Seiten des Gesichts sowie Schwierigkeiten beim Kauen.  


A first clinical occlusal examination shows a functional occlusal class III with sliding in protrusion in reaching the maximum intercuspidation. On palpation, the masseters, temporals, and external pterygoids on both sides were tender. No balance and gait disturbances, no vertigo, no tinnitus but as our routine we immediately performed trigeminal electrophysiological tests in order to avoid any structural involvement of the trigeminal Central Nevous System (<sub>t</sub>NCS). As already explained in the chapter concerning the 'Balancer' patient with Meningioma in which the interference EMG examination performed by the dental colleagues did not give indications of organic pathology of the tNCS in our Diagnostic Center we only perform Evoked Potentials and the battery of trigmeinal reflexes. In this chapter, taking into account the clinical situation, we have bypassed the purely dental context as, after an initial objective examination, the malocclusive disorder is striking but not certain (figure 2).
Eine erste klinische okklusale Untersuchung zeigt eine funktionelle okklusale Klasse III mit Gleiten in Vorwärtsbewegung bis zur maximalen Interkuspidation. Bei der Palpation waren die Masseter, die Schläfenmuskeln und die äußeren Flügelmuskeln auf beiden Seiten empfindlich. Keine Gleichgewichts- oder Gangstörungen, kein Schwindel, kein Tinnitus, aber wie in unserer Routine führten wir sofort trigeminale elektrophysiologische Tests durch, um jegliche strukturelle Beteiligung des trigeminalen zentralen Nervensystems (tNCS) auszuschließen. Wie bereits im Kapitel über den Patienten 'Balancer' mit Meningiom erklärt, bei dem die Interferenz-EMG-Untersuchung durch die zahnmedizinischen Kollegen keine Hinweise auf eine organische Pathologie des tNCS in unserem Diagnostikzentrum ergab, führen wir nur evozierte Potenziale und die Batterie trigeminaler Reflexe durch. In diesem Kapitel haben wir aufgrund der klinischen Situation den rein zahnärztlichen Kontext umgangen, da nach einer ersten objektiven Untersuchung die malokklusive Störung auffällig, aber nicht sicher ist (Abbildung 2).


[[File:Clicker 01.jpg|thumb|alt=|left|615x615px|'''Figure 3:''' Neurognathological Functional electrophysiological tests]]
[[File:Clicker 01.jpg|thumb|alt=|left|615x615px|'''Figure 3:''' Neurognathological Functional electrophysiological tests]]


==== Trigeminal electrophysiology ====
==== Trigeminale Elektrophysiologie ====
As has now been documented in the previous chapters of Masticationpedia, the heart of the scientific philosophy of Masticationpedia is substantially the normalization of masticatory functions to the Central Nervous System and trigeminal peripheral <sub>t</sub>CNS and not to dental occlusion. This is able to couple the occlusal abnormality to the 'state' conditions of the tCNS as well documented in the first chapter '[[Introduction]]' where we showed a perfect trigeminal electrophysiological symmetry in the subject with severe dental malocclusion and a frankly asymmetric neuromotor condition in a subject with perfect occlusion after being treated with orthognathic surgery. The electrophysiological tests in subjects with TMDs are limited to the bilateral Motor Evoked Potentials of the trigeminal roots which we have precisely put over the years called bRoot-MEPs,<ref name=":1">Frisardi G. The use of transcranial stimulation in the fabrication of an occlusal splint.J Prosthet Dent. 1992 Aug;68(2):355-60. doi: 10.1016/0022-3913(92)90345-b.PMID: 1501190</ref> from the jaw jerk<ref name=":2">Cruccu G, Frisardi G, van Steenberghe D. Side asymmetry of the jaw jerk in human craniomandibular dysfunction. Arch Oral Biol. 1992 Apr;37(4):257-62. doi: 10.1016/0003-9969(92)90047-c.PMID: 1520092</ref> performed while keeping the mandible in the rest position (Jaw jerk in rest position) and the jaw jerk keeping the jaw closed with moderate muscle activity (jaw jerk in occlusal position).
Wie in den vorherigen Kapiteln von Masticationpedia dokumentiert wurde, liegt das Herz der wissenschaftlichen Philosophie von Masticationpedia im Wesentlichen in der Normalisierung der Kaukraft auf das zentrale Nervensystem und das periphere trigeminale tCNS und nicht auf der zahnärztlichen Okklusion. Dies ermöglicht es, die okklusale Abnormalität mit den 'Zustands' des <sub>t</sub>CNS zu verknüpfen, wie dies im ersten Kapitel '[[Einführung]]' ausführlich dokumentiert ist, in dem wir eine perfekte trigeminale elektrophysiologische Symmetrie bei einer Person mit schwerer zahnärztlicher Malokklusion und eine deutlich asymmetrische neuromotorische Situation bei einer Person mit perfekter Okklusion nach der Behandlung mit kieferchirurgischen Eingriffen gezeigt haben. Die elektrophysiologischen Tests bei Personen mit TMDs beschränken sich auf die bilateralen motorisch evozierten Potenziale der trigeminalen Wurzeln, die wir im Laufe der Jahre genau als <sub>b</sub>Root-MEPs<ref name=":1">Frisardi G. The use of transcranial stimulation in the fabrication of an occlusal splint.J Prosthet Dent. 1992 Aug;68(2):355-60. doi: 10.1016/0022-3913(92)90345-b.PMID: 1501190</ref> bezeichnet haben, ausgehend von der Kieferreflexprüfung in Ruheposition<ref name=":2">Cruccu G, Frisardi G, van Steenberghe D. Side asymmetry of the jaw jerk in human craniomandibular dysfunction. Arch Oral Biol. 1992 Apr;37(4):257-62. doi: 10.1016/0003-9969(92)90047-c.PMID: 1520092</ref> (Kieferreflex in Ruheposition) und der Kieferreflexprüfung in geschlossener Stellung mit mäßiger Muskelaktivität (Kieferreflex in Okklusalposition).
 
 
 


===== <sub>b</sub>Root-MEPs =====
===== <sub>b</sub>Root-MEPs =====
In figure 3 we can see the responses of the motor evoked potentials of the two trigeminal roots, the jaw jerk in the rest position and in the position of maximum intercuspidation. In particular, the Nervous system responds to Transcranial Electrical Stimulation of the trigeminal roots with two evoked potentials that are perfectly symmetrical both in latency and in amplitude and specifically the latencies are positioned at an onset of <math>1R= 2,01</math>ms and <math>1L= 1,99 </math>ms while the peak-to-peak amplitudes <math>2R-3R= 5</math> mV and <math>2L-3L= 5,2</math> mV. This result is fundamental for the differential diagnosis between organic and functional pathologies, in fact, it demonstrates that the system is organically symmetrical and synchronous and this determines the term that we will see recur in a decisive way in the continuation of the Masticationpedia chapters called 'Organic Symmetry'. Bear in mind right now that the 'Organic Symmetry' parameter will be considered an element of 'Normalization' of the trigeminal reflex responses as its latency and amplitude symmetry indicates a perfect 'state' of integrity of the  <sub>t</sub>CNS and that at the same time one should expect an equally 'state' of functional symmetry due to trigeminal reflex responses. Let's see, therefore, the trigeminal functional 'state' of the  <sub>t</sub>CNS by analyzing the jaw jerk.
In Abbildung 3 können wir die Reaktionen der motorisch evozierten Potenziale der beiden trigeminalen Wurzeln sehen, den Kieferreflex in Ruheposition und in der Position der maximalen Interkuspidation. Insbesondere reagiert das Nervensystem auf die transkranielle elektrische Stimulation der trigeminalen Wurzeln mit zwei evozierten Potenzialen, die sowohl in Latenz als auch in Amplitude perfekt symmetrisch sind. Die Latenzen liegen bei einem Beginn von <math>1R= 2,01</math> ms und <math>1L= 1,99 </math> ms, während die Peak-to-Peak-Amplituden <math>2R-3R= 5</math>mV und <math>2L-3L= 5,2</math>mV betragen. Dieses Ergebnis ist für die differenzielle Diagnose zwischen organischen und funktionellen Pathologien entscheidend, da es zeigt, dass das System organisch symmetrisch und synchron ist. Dies bestimmt den Begriff, der in den folgenden Kapiteln von Masticationpedia entscheidend wieder auftauchen wird, nämlich die "Organische Symmetrie". Beachten Sie bereits jetzt, dass der Parameter der "Organischen Symmetrie" als ein Element der "Normalisierung" der trigeminalen Reflexantworten betrachtet wird, da seine Latenz- und Amplitudensymmetrie auf einen perfekten "Zustand" der Integrität des <sub>t</sub>CNS hinweist. Gleichzeitig sollte man einen ebenso perfekten "Zustand" der funktionellen Symmetrie aufgrund der trigeminalen Reflexantworten erwarten. Lassen Sie uns daher den trigeminalen funktionellen "Zustand" des <sub>t</sub>CNS analysieren, indem wir den Kieferreflex


===== Jaw jerk in rest position =====
===== Der Kieferreflex in Ruheposition =====
The stretch reflex test called jaw jerk was performed keeping the mandible in rest position to distinguish the input component to the tCNS excluding the input of the periodonatal receptors. The results were not encouraging due to the relative asymmetry of latency (<math>1R= 8,5</math>ms and <math>1L= 7,5</math> ms) and peak-to-peak amplitude (<math>2R-3R= 0,3
Der Dehnreflex-Test namens Kieferreflex wurde in Ruheposition durchgeführt, um die Eingangskomponente zum <sub>t</sub>CNS zu unterscheiden und den Input der Periodontalrezeptoren auszuschließen. Die Ergebnisse waren nicht ermutigend aufgrund der relativen Asymmetrie der Latenz (<math>1R= 8,5</math>ms und <math>1L= 7,5</math>ms) und der Peak-to-Peak-Amplitude (<math>2R-3R= 0,3
</math>mV; <math>2L-3L= 0,6</math>mV). In particular, the latency delay could be explained by a facilitation on gamma motor neurons, in contrast with the study by Kitagawa et al.<ref>Kitagawa Y, Enomoto S, Nakamura Y, Hashimoto K. Asymmetry in jaw-jerk reflex latency in craniomandibular dysfunction patients with unilateral masseter pain. J Oral Rehabil. 2000 Oct;27(10):902-10. doi: 10.1046/j.1365-2842.2000.00595.x.PMID: 11065026</ref> in which it is asserted that the facilitation on the ipsilateral side could be produced by an enhancement of the gamma drive induced by a prolonged nociceptive stimulation. In our case the most significant datum is the difference of <math>\simeq 50%</math> with reduction on the right affected side. We have noticed in our studies that in the rest position the jaw jerk also shows a dependence not only on the acceleration of the trigger stroke but also on the spatial position of the jaw as it is not conditioned by the occlusal position.<ref name=":2" />
</math> mV; <math>2L-3L= 0,6</math> mV). Insbesondere könnte die Latenzverzögerung durch eine Erleichterung der Gamma-Motorneuronen erklärt werden, im Gegensatz zu der Studie von Kitagawa et al.,<ref>Kitagawa Y, Enomoto S, Nakamura Y, Hashimoto K. Asymmetry in jaw-jerk reflex latency in craniomandibular dysfunction patients with unilateral masseter pain. J Oral Rehabil. 2000 Oct;27(10):902-10. doi: 10.1046/j.1365-2842.2000.00595.x.PMID: 11065026</ref> in der behauptet wird, dass die Erleichterung auf der ipsilateralen Seite durch eine Verstärkung der Gamma-Antriebsfunktion induziert durch eine prolongierte nozizeptive Stimulation produziert werden könnte. In unserem Fall ist das signifikanteste Datum der Unterschied von <math>\simeq 50%</math> mit einer Reduktion auf der betroffenen rechten Seite. Wir haben in unseren Studien festgestellt, dass der Kieferreflex in Ruheposition auch von der Beschleunigung des Auslöseschlags abhängt, sondern auch von der räumlichen Position des Kiefers, da er nicht von der okklusalen Position beeinflusst wird.<ref name=":2" />


===== Jaw jerk in rest position =====
===== Der Kieferreflex in Zentrikposition =====
The jaw jerk, keeping the mandible in a position of centric occlusion, performed to verify the contribution of the periodontal receptors together with the muscle and tendon proprioceptors, was obviously facilitated by the dental contact but the asymmetry in amplitude (<math>2R-3R= 0, 1
The jaw jerk, keeping the mandible in a position of centric occlusion, performed to verify the contribution of the periodontal receptors together with the muscle and tendon proprioceptors, was obviously facilitated by the dental contact but the asymmetry in amplitude (<math>2R-3R= 0, 1
</math>mV; <math>2L-3L= 1</math> mV) increased. This result agrees with what was stated in a study by Yoshino T et al.<ref>Yoshino T.Kokubyo Gakkai Zasshi. Effects of lateral mandibular deviation on masseter muscle activity. 1996 Mar;63(1):70-87. doi: 10.5357/koubyou.63.70.PMID: 8725358 </ref> in which the mandibular position was deviated by 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 and 3.0 mm to the right and left from a reference position corresponding to the rest position. Jaw jerk amplitude on the mediotrusive side increased primarily in proportion to mandibular deviation. The study concludes by suggesting that jaw jerk may aid the clinical examination of minor mandibular deviations. The conclusion of this 1st trigeminal electrophysiological step was to ascertain the organic integrity of the <sub>t</sub>CNS through the symmetry and synchronics of the <sub>b</sub>Root-MEPs,<ref name=":1" /> and consider it as an 'Organic Symmetry',<ref>G Frisardi, G Chessa, A Lumbau, S Okkesim, B Akdemir, S Kara, F.Frisardi. The Reliability of the Bilateral Trigeminal Roots-motor Evoked Potentials as an Organic Normalization Factor: Symmetry or Not Symmetry. Dentistry S2 8, [tel:2161-1122 2161-1122]</ref> i.e. normalizer of the masticatory neurophysiological process while the asymmetries of the jaw jerk a functional disorder due to an unbalanced peripheral input or an inhibitory process on the trigeminal motoneurons of the nociceptive type. In essence, the conclusion of a mandibular spatial disorder would seem more indicative, which we will ascertain later when the Neuro Evoked Centric Relationship is performed to verify the physiological spatial position.   
</math>mV; <math>2L-3L= 1</math> mV) increased. This result agrees with what was stated in a study by Yoshino T et al.<ref>Yoshino T.Kokubyo Gakkai Zasshi. Effects of lateral mandibular deviation on masseter muscle activity. 1996 Mar;63(1):70-87. doi: 10.5357/koubyou.63.70.PMID: 8725358 </ref> in which the mandibular position was deviated by 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 and 3.0 mm to the right and left from a reference position corresponding to the rest position. Jaw jerk amplitude on the mediotrusive side increased primarily in proportion to mandibular deviation. The study concludes by suggesting that jaw jerk may aid the clinical examination of minor mandibular deviations. The conclusion of this 1st trigeminal electrophysiological step was to ascertain the organic integrity of the <sub>t</sub>CNS through the symmetry and synchronics of the <sub>b</sub>Root-MEPs,<ref name=":1" /> and consider it as an 'Organic Symmetry',<ref>G Frisardi, G Chessa, A Lumbau, S Okkesim, B Akdemir, S Kara, F.Frisardi. The Reliability of the Bilateral Trigeminal Roots-motor Evoked Potentials as an Organic Normalization Factor: Symmetry or Not Symmetry. Dentistry S2 8, [tel:2161-1122 2161-1122]</ref> i.e. normalizer of the masticatory neurophysiological process while the asymmetries of the jaw jerk a functional disorder due to an unbalanced peripheral input or an inhibitory process on the trigeminal motoneurons of the nociceptive type. In essence, the conclusion of a mandibular spatial disorder would seem more indicative, which we will ascertain later when the Neuro Evoked Centric Relationship is performed to verify the physiological spatial position.   
Gianni
Editor, Editors, USER, admin, Bureaucrats, Check users, dev, editor, founder, Interface administrators, member, oversight, Suppressors, Administrators, translator
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