Difference between revisions of "5° Clinical case: Spontaneous Electromyographic Activity"

Quando si affrontano argomenti riguardanti il Dolore orofacciale (OP) oppure la Disordini Temporomandibolari (TMDs) spesso ci si imbatte in affermazioni suscettibili di maggiori attenzioni quali l'affermazione  l'influenza del crossbite posteriore unilaterale sulle variazioni dell'attività muscolare spontanea nella posizione di riposo mandibolare e nella massima contrazione volontaria.Queste affermazioni inducono ad una più profonda conoscenza del fenomeno della attività spontanea delle Unità Motorie (MUs) che non è banale visto la complessità dei fattori e dei processi coinvolti in questa manifestazione clinica. Per questo motivo presentiamo un 5° Clinical case: Spontaneous Electromyographic Activity inn un soggetto riferito con precedente diagnosi di TMDs. Alla fine del capitolo si capirà il nostro suggerimento riguardo alla maggiore attenzione nel progettare la sperimentazione nel campo della neurofisiologia trigeminale.

=== Introduzione ===

In questo capitolo affronteremo un altro argomento, molto discusso ma anche molto seguito e proposto come test diagnostico in particolare nei pazienti con Dolore Orofacciale (OP) e con Disordini Temporomandibolari (TMDs), quello della elettromiografia in un muscolo in condizioni di riposo che fa sorgere immediatamente il solito quesito Amletico:

{{q2| Un muscolo a riposo è in uno stato di attività delle unità motorie oppure è silente?|....chissà!}}

Zieliński et al.<ref>Grzegorz Zieliński, Aleksandra Byś, Jacek Szkutnik, Piotr Majcher, Michał Ginszt. Electromyographic Patterns of Masticatory Muscles in Relation to Active Myofascial Trigger Points of the Upper Trapezius and Temporomandibular Disorders. Diagnostics (Basel) 2021 Apr; 11(4): 580.  Published online 2021 Mar 24. doi: 10.3390/diagnostics11040580 PMCID: PMC8063936</ref> hanno notato che i cambiamenti nei pattern elettromiografici dei muscoli masticatori possono essere associati alla presenza di dolore dovuto a myofascial trigger points  attivi (MTrP).<ref>Fernández-de-Las-Peñas C., Galán-Del-Río F., Alonso-Blanco C., Jiménez-García R., Arendt-Nielsen L., Svensson P. Referred Pain from Muscle Trigger Points in the Masticatory and Neck-Shoulder Musculature in Women with Temporomandibular Disoders. J. Pain. 2010;11:1295–1304. doi: 10.1016/j. jpain.2010.03.005.</ref><ref>Peck C., Murray G., Gerzina T. How Does Pain Affect Jaw Muscle Activity? The Integrated Pain Adaptation Model. Aust. Dent. J. 2008;53:201–207. doi: 10.1111/j.1834-7819.2008.00050.x.</ref> <ref>Ginszt M., Zieliński G., Berger M., Szkutnik J., Bakalczuk M., Majcher P. Acute Effect of the Compression Technique on the Electromyographic Activity of the Masticatory Muscles and Mouth Opening in Subjects with Active Myofascial Trigger Points. Appl. Sci. 2020;10:7750. doi: 10.3390/app10217750.</ref><ref>Pietropaoli D., Ortu E., Giannoni M., Cattaneo R., Mummolo A., Monaco A. Alterations in Surface Electromyography Are Associated with Subjective Masticatory Muscle Pain. Pain Res. Manag. 2019;2019:6256179. doi: 10.1155/2019/6256179. </ref><ref>Manfredini D., Cocilovo F., Favero L., Ferronato G., Tonello S., Guarda-Nardini L. Surface Electromyography of Jaw Muscles and Kinesiographic Recordings: Diagnostic Accuracy for Myofascial Pain. J. Oral Rehabil. 2011;38:791–799. doi: 10.1111/j.1365-2842.2011.02218.x. </ref><ref>Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Williams & Wilkins; Baltimore, MD, USA: 1999.</ref> ed inoltre, durante l'esame elettromiografico, sono stati osservati valori significativamente più elevati di attività a riposo all'interno del muscolo temporale anteriore tra i pazienti MTrPs e TMDs rispetto agli individui sani. Gli autori concludono considerando che questo modello alterato possa essere correlato alla presenza di MTrP attivi nel muscolo trapezio, che, come risultato di un meccanismo di dolore riferito, altera l'attività del Temporale Anteriore (TA)

Lo stesso autore,<ref>Grzegorz Zieliński, Aleksandra Byś, Michał Ginszt, Michał Baszczowski, Jacek Szkutnik, Piotr Majcher, Piotr Gawda. Depression and Resting Masticatory Muscle Activity. J Clin Med. 2020 Apr; 9(4): 1097.  Published online 2020 Apr 12. doi: 10.3390/jcm9041097</ref> inoltre, ha conisedato numerosi studi clinici che dimostrano come la depressione ha un effetto sostanziale sul sistema stomatognatico, compresa l'attività dei muscoli masticatori, che può portare a disturbi temporo-mandibolari [5,6]. Inoltre, nei soggetti con sintomi depressivi è stato osservato un aumento dell'attività bioelettrica dei muscoli masseteri<ref>Stocka A., Sierpinska T., Kuc J., Golebiewska M. Relationship between depression and masticatory muscles function in a group of adolescents. Cranio. 2018;36:390–395. doi: 10.1080/08869634.2017.1364030.</ref>. Pertanto, lo scopo dello studio di Zieliński et al. era determinare l'influenza della depressione quantificata attraverso il protocollo dell'asse II di RDC/TMD sull'attività bioelettrica a riposo dei muscoli temporali e masseteri. La conclusione fu che la depressione moderata determinata sulla base del questionario dell'asse RDC/TMDs II non è correlata all'attività a riposo dei muscoli masticatori selezionati e che ulteriori ricerche dovrebbero essere proseguite su un gruppo più ampio di intervistati al fine di stabilire la relazione tra fattori psicologici e parametri bioelettrici dei muscoli masticatori.

A nostro parere sarebbe alquanto complesso e forse irrazionale cercare di correlare l'attività a risposo dei muscoli masticatori in soggetti affetti da depressione più o meno grave perchè il fenomeno dell'attività elettrica nei muscoli a riposo viene denominata nel gergo neurofisiologico 'Attività spontanea' ed è un fenomeno dalla spiegazione non banale. Se non si chiarisce almeno a grandi linee questo fenomeno, la miriade di interpretazioni fisiopatogenetiche che circolano nel campo odontoiatrico possono portare ad errore diagnostico.  

 

Per questo motivo presenteremo un caso clinico che riferiva Dolore Orofacciale (OP) e con Disordini Temporomandibolari (TMDs) che, purtroppo, aveva incontrato difficoltà diagnostiche nelle precedenti esperienze mediche.

Paziente femmina di età 65 anni che riferisce principalmente Dolore Orofacciale (OP)nell'emirato sinistro della faccia ed in particolare un dolore che si irradia dai masseteri alla TMJ ed al muscolo temporale di sinistra. Dopo circa 2 anni da un episodio di perdita improvvisa di coscienza al momento in cui il proprio dentista eseguì una trocleare per paradontologia dell'emigrata inferiore sinistra. Da quel momento iniziarono dolori improvvisi di tipo untorio e poi diffusi a tutta l'emifaccia sinistra anche nella masticazione. I colleghi visto la correlazione con la masticazione ed analizzata seguendo il protocollo RDC definirono la paziente affetta da Temporomandibular Disorders (TMDs)

File:Distonic 2.jpg|'''Figura 1a:''' EMG di superficie che mostra una ampia attività di scarica delle unità motorie (MUs) nel muscolo massetere di sinistra

File:Distonic 3.jpg|'''Figura 1b:''' Analisi della frequenza di scarica delle unità motorie masseteri (MUs)

File:Distonic 1.jpg|'''Figura 1c:''' Analisi della morfologia della Unità motoria masseteri (MUs)

File:Distonic 4.jpg|'''Figura 1d:''' Calcolo dei parametri di scarica delle MUs    

==== Steps EMG ad ago ====

L’esame EMG dei muscoli scheletrici consiste di quattro step:  

# Attività di inserzione quando inserito l’elettrodo ad ago nel muscolo

# Attività spontanea quando il muscolo si trova in condizioni di riposo

# Potenziali di unità motoria evocate da isolate scariche motorie durante una moderata contrazione volontaria

# Reclutamento o pattern interferenziale durante progressivo livello di contrazione

===== Attività di inserzione =====

===== Attività spontanea: =====

Nelle prime 2 settimane dopo la denervazione la sensibilità di una fibra muscolare all’acetilcolina (ACh) aumenta fina a 100 volte. Questo fenomeno conosciuto come “ipersensibilità da denervazione” può spiegare le scariche spontanee delle fibre muscolari denervate in risposta a minimi quanti di ACh. Il fatto che l’infusione di curaro blocca i recettori della placca neuromuscolare ma non abolisce la scarica spontanea<ref>Axelsson J, Thesleff S.: A study of super-sensitivity of denervated mammalian skeletal muscles. J Physiol (Lond) 1957:149;178-193</ref>, che la denervazione del muscolo di rana può determinare una aumentata sensibilità alla ACh ma non generare attività spontanea <ref>Miledi R.: The acetylcholine sensitivity of frog musclefibres after complete or partial denervation. J Physiol (Lond) 1960:151;1-23 </ref>. Questi studi hanno suggerito una ipotesi alternative quella dei cambiamenti lenti dei potenziali di membrana di origine metabolica che possono periodicamente raggiungere un livello critico ed evocare spikes propagati.<ref>Thesleff S: Fibrillation in denervated mammalian skeletal muscle. In Cukp WL e Ochoa J (eds): Abnormal Nerves and Muscle as Impulse Genertors. Oxford University Press. Oxford 1982, pp 678-694</ref> I fenomeni tipici dell’attività spontanee comprendono, comunque, potenziali di fibrillazione, onde a punta positiva, potenziali di fascicolazione, scariche miochimiche e scariche ripetitive complesse. Senza entrare in argomenti troppo specialistici e considerando la registrazioni elettrofisiologiche  del caso clinico è sufficiente trattare le onde a punta positive, la fibrillazione e la  fascicolazione. Per onde punta positive si intende scariche a  denti di sega che scaricano spontaneamente e continuamente. Questo tipo di attività si trova nelle muscoli denervati ma anche in una varietà di condizioni miogeniche. In figura 2 si può osservare un tipico tracciato di attività spontanea di onde a punta positiva che confrontate con il caso clinico in esame (fig.1B) sono chiaramente diverse. Per fibrillazione si intende, invece, potenziali di durata da <math>1-5</math> <math>msec</math> e ampiezza di <math>\approxeq 20-200\mu V</math> con forme d’onda bifasiche o trifasiche e positività iniziale. Potenziali di fibrillazione triggerati da oscillazioni spontanee nel potenziale di membrana tipicamente scaricano a frequenze di <math>1-30 Hz</math> con una media di <math>13Hz</math>. Questo fenomeno rappresenta l’attività spontanea di una o più fibre muscolari ed  è patognomonico di denervazione anche se può apparire in muscoli sani. La presenza di scariche riproducibili in almeno due differenti aree del muscolo usualmente suggerisce un disordine del motoneurone secondario che include patologie delle cellule delle corna anteriori, radicolopatie, plessopatie, mono e polineuropatie assonali oltre che in certe miopatie.