Difference between revisions of "5° Clinical case: Spontaneous Electromyographic Activity"

Quando si affrontano argomenti riguardanti il Dolore orofacciale (OP) oppure la Disordini Temporomandibolari (TMDs) spesso ci si imbatte in affermazioni suscettibili di maggiori attenzioni quali l'affermazione  l'influenza del crossbite posteriore unilaterale sulle variazioni dell'attività muscolare spontanea nella posizione di riposo mandibolare e nella massima contrazione volontaria.Queste affermazioni inducono ad una più profonda conoscenza del fenomeno della attività spontanea delle Unità Motorie (MUs) che non è banale visto la complessità dei fattori e dei processi coinvolti in questa manifestazione clinica. Per questo motivo presentiamo un 5° Clinical case: Spontaneous Electromyographic Activity inn un soggetto riferito con precedente diagnosi di TMDs. Alla fine del capitolo si capirà il nostro suggerimento riguardo alla maggiore attenzione nel progettare la sperimentazione nel campo della neurofisiologia trigeminale.

===== Attività spontanea: =====

Nelle prime 2 settimane dopo la denervazione la sensibilità di una fibra muscolare all’acetilcolina (ACh) aumenta fina a 100 volte. Questo fenomeno conosciuto come “ipersensibilità da denervazione” può spiegare le scariche spontanee delle fibre muscolari denervate in risposta a minimi quanti di ACh. Il fatto che l’infusione di curaro blocca i recettori della placca neuromuscolare ma non abolisce la scarica spontanea<ref>Axelsson J, Thesleff S.: A study of super-sensitivity of denervated mammalian skeletal muscles. J Physiol (Lond) 1957:149;178-193</ref>, che la denervazione del muscolo di rana può determinare una aumentata sensibilità alla ACh ma non generare attività spontanea <ref>Miledi R.: The acetylcholine sensitivity of frog musclefibres after complete or partial denervation. J Physiol (Lond) 1960:151;1-23 </ref>. Questi studi hanno suggerito una ipotesi alternative quella dei cambiamenti lenti dei potenziali di membrana di origine metabolica che possono periodicamente raggiungere un livello critico ed evocare spikes propagati.<ref>Thesleff S: Fibrillation in denervated mammalian skeletal muscle. In Cukp WL e Ochoa J (eds): Abnormal Nerves and Muscle as Impulse Genertors. Oxford University Press. Oxford 1982, pp 678-694</ref> I fenomeni tipici dell’attività spontanee comprendono, comunque, potenziali di fibrillazione, onde a punta positiva, potenziali di fascicolazione, scariche miochimiche e scariche ripetitive complesse. Senza entrare in argomenti troppo specialistici e considerando la registrazioni elettrofisiologiche  del caso clinico è sufficiente trattare le onde a punta positive, la fibrillazione e la  fascicolazione. Per onde punta positive si intende scariche a  denti di sega che scaricano spontaneamente e continuamente. Questo tipo di attività si trova nelle muscoli denervati ma anche in una varietà di condizioni miogeniche. In figura 2 si può osservare un tipico tracciato di attività spontanea di onde a punta positiva che confrontate con il caso clinico in esame (fig.1B) sono chiaramente diverse. Per fibrillazione si intende, invece, potenziali di durata da <math>1-5</math> <math>msec</math> e ampiezza di <math>\approxeq 20-200\mu V</math> con forme d’onda bifasiche o trifasiche e positività iniziale. Potenziali di fibrillazione triggerati da oscillazioni spontanee nel potenziale di membrana tipicamente scaricano a frequenze di <math>1-30 Hz</math> con una media di <math>13Hz</math>. Questo fenomeno rappresenta l’attività spontanea di una o più fibre muscolari ed  è patognomonico di denervazione anche se può apparire in  muscoli sani. La presenza di scariche riproducibili in almeno due differenti aree del muscolo usualmente suggerisce un disordine del motoneurone secondario che include patologie delle cellule delle corna anteriori, radicolopatie, plessopatie, mono e polineuropatie assonali oltre che in certe miopatie.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

In figura 3 possiamo osservare un tipico tracciato di attività spontanea da denervazione e confrontarlo con il tracciato in figura 1C in cui si possono notare delle diversità elettrofisiologiche. L’attività spontanea di fibrillazione ha un ampiezza di <math>\approxeq 200\mu V</math>, la frequenza risulta essere <math>13Hz</math> con andamento random mentre nel caso clinico riportato (fig.1C) l’ampiezza era  di <math>\approxeq 400\mu V</math>e la frequenza più alta (<math>\approxeq 13Hz</math>) ma particolarmente stabile quasi a significare un pacemaker centrale.                                                                                                                                                                                                     

Per evitare confusione terminologica e clinica tra fibrillazione e fascicolazione Danny-Brown e Pennybacker<ref>Danny-Brown D, Pennybacker JB.: Fibrillation and fasciculation in voluntary muscle. Brain 1938; 61: 311-332</ref> proposero il termine di fascicolazione per descrivere la spontanea contrazione (twitch) di unità motorie. Le fascicolazione, perciò, rappresentano la scarica spontanea di un gruppo di fibre muscolari riferibili all’intera o parziale parte dell’unità motoria. Isolate scariche di una unità motoria con complesse bursts di ripetitive scariche causano movimenti vermicolari della pelle chiamati miochimie.<ref>Sindermann F,Conrad B, Jacobi HM, Prochazka VJ.: Unusual properties of repetitive fasciculation Elctroencephalogr Clin Neurophysiol 1973; 35: 173-179</ref>

Scariche ripetitive della stessa unità motoria occorrono in bursts a intervalli regolari di <math>0.1-10sec</math> con <math>2-10</math> spikes che scaricano a <math>30-40 Hz</math> in ciascun burst. I potenziali di fascicolazione sono tipicamente associati con patologie delle cellule delle corna anteriori ma sono anche osservate in radicolopatie, neuropatie da intrappolamento, e la sindrome di fascicolazione dolorosa muscolare. In figura 4 si può osservare un chiaro esempio di fascicolazioni del muscolo orbicolare dell’occhio  che confrontato con i tracciati del caso clinico (fig.1B e C) mostra una totale diversità morfologica e di rappresentazione temporale. Questa diversità rafforzerebbe l’esclusione di una patologia da denervazione.                                                                                                                                                                                                     

===== Potenziali di Unità Motoria =====

Una unità motoria  può essere definita dall’ampiezza, il rise time, dalla durata e dalle fasi come verrà meglio descritto nel capitolo 'Elettromiografia'. L’ampiezza registrata varia ampiamente con la posizione della punta dell’elettrodo relativa alla sorgente di corrente ionica scaricata, per cui un operatore esperto  seleziona un potenziale di unità motoria con una rise time di <math>\approxeq 500\mu sec</math> per essere certi della vicinanza con la sorgente. L’ampiezza nel range della normalità va da centinaia di <math>\mu V</math> ad alcuni <math>m V</math> e la durata  da <math>5-10 msec</math>. Per i muscoli facciali, in particolare, ci si riferisce ai valori riportati da Buchthal <ref>Buchtal F: An introduction to electromyography Scandinavian University Books. Copenhagen 1957</ref> il cui range è <math>4,2-7,5 msec</math> per una età massima di <math>75</math> anni. I potenziali di unità motoria bifasici o trifasici sono presenti anche in muscoli normali con una media di  <math>5-15%</math> di unità con <math>4</math> o più fasi.           

Il numero di unità polifasiche aumentano sia nelle miopatie, neuropatie o nelle patologie del motoneurone. La polifasia indica, dunque, una dispersione  temporale dei potenziali di fibra muscolari dentro una unità motoria. In alcune anormalità chiamate doppiette o triplette una unità motoria spara due o tre volte ad una intervallo di tempo molto corto e sono rappresentative di un disturbo metabolico associato ad ipereccitabilità del pool motoneurale.         

In figura 5 possiamo osservare un tipico tracciato a minima attività volontaria di MUAP polifasico ed una doppietta che rappresenta uno stato di patologia del motoneurone. Confrontando questa registrazione di unità motoria patologica con alcune della fig.1C, ed in particolare la 5,7,13 e 23  con i valori di ampiezza rispettivi <math>678\mu V;419\mu V3;686\mu V e 530\mu V</math> durata <math>8.2, 4.2,6.2 msec </math> e e 8.4 <math>8.4 msec </math> possiamo affermare che l’attività registrata sul massetere di sinistra, del caso clinico in questione, non ha nessuna caratteristica elettrofisiologica sovrapponibile ad un quadro di danno del II motoneurone.         

=== Conclusione ===