Difference between revisions of "3° Clinical case: Meningioma"

Quanto si discute di malocclusione e/o disturbi posturali si incontrano frequentemente riferimenti alla asimmetria sia spaziale della mandibola che elettromiografica e molto spesso questi dati vengono correlati da altrettante asimmetrie spaziali elettromiografiche della postura del corpo attraverso test dinamometrici. Ancor prima di parlare, però, di asimmetria dovremmo specificare il tipo di asimmetria. Quando testiamo il sistema periferico quale i muscoli masseteri non conosciamo l'entità della simmetria strutturale del muscolo per cui tutte le interpretazioni soggettive oltre che oggettivamente misurate si scontrano sul concetto di normalizzazione. La normalizzazione dei dati resetta la conclusione perchè una asimmetria EMG interferenziale potrebbe non essere una asimmetria bensì una simmetria organico funzionale. E, perciò, rischioso dare valore ad una asimmetria  

Come ormai implicito anche questo caso clinico, che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' '''Balancer'''<nowiki/>' per la sua sintomatologia riferita di disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato protesicamente, seguirà il modello di presentazione dei precedenti casi clinici. Nell'introduzione si presenteranno argomenti attinenti al modello diagnostico in questione su cui faremo delle prime riflessioni concettuali evidenziate dal nostro caro e pensieroso Linus

</ref>asserisce quanto segue: la TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMD<ref>An J.-S., Jeon D.-M., Jung W.-S., Yang I.-H., Lim W.H., Ahn S.-J. Influence of temporomandibular joint disc displacement on craniocervical posture and hyoid bone position. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2015;147:72–79. doi: 10.1016/j.ajodo.2014.09.015.</ref><ref>Lee W.Y., Okeson J.P., Lindroth J. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J. Orofac. Pain. 1995;9 </ref><ref>Minervini G., Mariani P., Fiorillo L., Cervino G., Cicciù M., Laino L. Prevalence of temporomandibular disorders in people with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. CRANIO® 2022:1–9. doi: 10.1080/08869634.2022.2137129.</ref><ref>Minervini G.D., Del Mondo D.D., Russo D.D., Cervino G.D., D’Amico C.D., Fiorillo L.D. Stem Cells in Temporomandibular Joint Engineering: State of Art and Future Persectives. J. Craniofacial Surg. 2022;33:2181–2187. doi: 10.1097/SCS.0000000000008771.</ref><ref>Crescente G., Minervini G., Spagnuolo C., Moccia S. Cannabis Bioactive Compound-Based Formulations: New Per-spectives for the Management of Orofacial Pain. Molecules. 2022;28:106. doi: 10.3390/molecules28010106.</ref>per cui di conseguenza i cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo. Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD, tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono ancora poco convinti.<ref>Abe S., Kawano F., Matsuka Y., Masuda T., Okawa T., Tanaka E. Relationship between Oral Parafunctional and Postural Habits and the Symptoms of Temporomandibular Disorders: A Survey-Based Cross-Sectional Cohort Study Using Propensity Score Matching Analysis. J. Clin. Med. 2022;11:6396. doi: 10.3390/jcm11216396.</ref> <blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''Relazione Centrica e Postura'''

La conclusione è d'obbligo: 'tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convincenti.' Questo risulta essere sempre un modo diplomatico per evitare guai ma se leggiamo attentamente i punti salienti di questo estratto sembra che tutto derivi da una sorta di equilibrio dovuto dalla stabilità occlusale e da una Relazione Centrica mandibolare esatta. Ma la domanda che sorge è:

{{q2|Quale Relazione Centrica!!!|forse quella terminale forzata oppure quella guidata ma no!! facciamo la miocentrica che è più indicata magari impiegando la TENS. }}Senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, si vuole evidenziare le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti di correlazione tra  Relazione Centrica e Postura. Riportiamo un caso clinico già presentato nel capitolo '[[Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio|Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema]] perchè molto attinente all'argomento 'Correlazione masticatoria' in cui si evidenzia la discrepanza tra una Relazione Centrica manuale ottenuta intraoperatoriamente per fissare i capi ossei nell'intervento di ortognatica e la posizione spaziale denominata Relazione Centrica Neuro Evocata ottenuta attraverso stimolazione transcraniale delle radici trigeminali.

In figura 1a si può osservare la posizione spaziale dei mascellari dopo intervento di ortognatica in cui le posizioni vengono stabilite attraverso una metodica manuale di 'Relazione Centrica'. Il chirurgo non ha nessun altro mezzo se non la procedura manuale di posizionamento mandibolare. Paziente che malgrado una edentulia bilaterale, che avrebbe affrontato dopo qualche mese, è stato considerato in ottima stabilità occlusale, Nei capitoli precedente si è dimostrato che dopo aver eseguito i riflessi trigeminali lo stato di sistema masticatorio del paziente era tutt'altro che integro. In figura 1b un dettaglio di ingrandimento dell'area incisale per visualizzare la linea incisale mandibolare spostata verso il lato sinistro del paziente mentre in figura 1c assistiamo ad una simmetrizzazione spaziale della mandibola ( spostamento verso lato destro del paziente) impiegando una tecnica di "Registrazione Centrica neuro-evocata" attraverso stimolazione transcraniale elettrica delle radici trigeminali (_bRoot-MEPs) <center><gallery widths="240" heights="200" perrow="3" slideshow""="">

Un altro recente studio Inchingolo et al.<ref>Alessio Danilo Inchingolo, Carmela Pezzolla, Assunta Patano, Sabino Ceci, Anna Maria Ciocia, Grazia Marinelli, Giuseppina Malcangi, Valentina Montenegro, Filippo Cardarelli, Fabio Piras, Irene Ferrara, Biagio Rapone, Ioana Roxana Bordea, Dario Di Stasio, Antonio Scarano, Felice Lorusso, Andrea Palermo, Kenan Ferati, Angelo Michele Inchingolo, Francesco Inchingolo, Daniela Di Venere, Gianna Dipalma . Experimental Analysis of the Use of Cranial Electromyography in Athletes and Clinical Implications. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 29;19(13):7975. doi: 10.3390/ijerph19137975.

</ref>asserisce quanto segue: l'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare, comprendere, dunque, l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile.<ref>Falla D., Dall’Alba P., Rainoldi A., Merletti R., Jull G. Repeatability of Surface EMG Variables in the Sternocleidomastoid and Anterior Scalene Muscles. Eur. J. Appl. Physiol. 2002;87:542–549. doi: 10.1007/s00421-002-0661-x</ref> Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica.<ref>Perinetti G., Türp J.C., Primožič J., Di Lenarda R., Contardo L. Associations between the Masticatory System and Muscle Activity of Other Body Districts. A Meta-Analysis of Surface Electromyography Studies. J. Electromyogr. Kinesiol. 2011;21:877–884. doi: 10.1016/j.jelekin.2011.05.014.</ref> Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO®.<ref>Julià-Sánchez S., Álvarez-Herms J., Cirer-Sastre R., Corbi F., Burtscher M. The Influence of Dental Occlusion on Dynamic Balance and Muscular Tone. Front. Physiol. 2020;10:1626. doi: 10.3389/fphys.2019.01626</ref> L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione.<ref>Heit T., Derkson C., Bierkos J., Saqqur M. The Effect of the Physiological Rest Position of the Mandible on Cerebral Blood Flow and Physical Balance: An Observational Study. Cranio. 2015;33:195–205. doi: 10.1179/0886963414Z.00000000063.</ref> Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Si è riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività a riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali, dopo bilanciamento con bite.<ref>Bergamini M., Pierleoni F., Gizdulich A., Bergamini C. Dental Occlusion and Body Posture: A Surface EMG Study. Cranio. 2008;26:25–32. doi: 10.1179/crn.2008.041.</ref><blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''Simmetria:''' Quando si parla di equilibrio neuromotorio in riferimento a procedure elettromiografiche implicitamente si evocano termini come sincronicità e simmetria. La simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie EMG è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si focalizza il concetto di simmetria riferendosi alle EMG interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio-temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Ciò può determinare collisioni e cancellazioni del potenziale registrabile sulla cute. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier<ref>Ishii T, Narita N, Endo H.Evaluation of jaw and neck muscle activities while chewing using EMG-EMGtransfer function and EMG-EMG coherence function analyses in healthy subjects.. Physiol Behav. 2016 Jun 1;160:35-42. doi: 10.1016/j.physbeh.2016.03.023. Epub 2016 Apr 5.PMID: 27059322 </ref> ed il modello Wavelet<ref>Sharma T, Veer K. EMG classification using wavelet functions to determine muscle contraction.. J Med Eng Technol. 2016;40(3):99-105. doi: 10.3109/03091902.2016.1139202. Epub 2016 Mar 4.PMID: 26942656</ref> che, con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli (K_brain) si cerca di decomporre il segnale già complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di biofisica. Ma la domanda che sorge è:{{q2|Siamo sicuri di essere di fronte ad una 'Asimmetria'?|....stiamo parlando di una asimmetria funzionale oppure organica?}}Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare le incongruenze che si incontrano in affermazioni di tipo  'simmetria/asimmetria' tra lati della EMG interferenziale. In figura 2a viene riportato un tracciato EMG interferenziale (massetere destro e sinistro, traccia superiore ed inferiore rispettivamente) in cui, ovviamente, si riconosce una asimmetria di lato già ad un primo approccio visivo senza ulteriori decomposizioni matematiche. In figura 2c, invece, con la stessa disposizione elettrodica si può altresì apprezzare una buona simmetria di lati. <gallery widths="240" heights="200" perrow="3" slideshow""="">

Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato sia per la paziente Mary Poppins che per il paziente 'Bruxer' in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Balancer'.<blockquote>Il soggetto, un uomo di 60 anni sottoposto circa 10 anni prima a riabilitazione protesica, aveva iniziato a riferire difficoltà masticatorie e nello specifico una sorta di diminuzione della forza muscolare sul lato destro e rallentamento del ciclo masticatorio. Dopo un periodo di tempo non quantificato il paziente avvertiva anche una difficoltà dell'equilibrio sia statico che dinamico. Riferendo questi disturbi al proprio dentista gli è stato proposto un rifacimento della riabilitazione protesica. La situazione clinica non cambiò anzi i disturbi postulai aumentarono inducendo il dentista ad una nuova riabilitazione protesica questa volta seguendo le metodiche posturali attraverso un sinergismo tra esami pedanometrici e registrazioni centriche. Giunto alla nostra osservazione abbiamo immediatamente sottoposto il paziente al nostro iter diagnostico che viene, come di consuetudine, rappresentato nella forma dei 'Contesti'. </blockquote>

<math>\delta_1</math> Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 3,<math>\delta_1=0\longrightarrow</math> Normalità, negatività del referto

<math>\delta_2</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 4,<math>\delta_2=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto

<math>\delta_3</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 5,<math>\delta_3=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto

<math>\delta_4</math> Diagramma di interferenza EMG lievemente asimmetrico nella Figura 6,<math>\delta_4 =1\longrightarrow</math>Anormalità, positività del referto<center><gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">

File:MR frontal TMJ .jpg|igura 3:''' <math>\delta_1</math> MNR MNR della ATM di destra su un piano coronale

File:Axio dx.jpg|igura 4:''' <math>\delta_1</math> Ass Assiografia paraocclusale di destra

File:Axio sn.jpg|igura 5:''' <math>\delta_1</math> Ass Assiografia paraocclusale di sinistra

File:Meningioma 1 by Gianni Frisardi.jpg|igura 6:''' <math>\delta_1</math> EMG EMG interferenziale

<math>\gamma_1=</math> Assenza del jaw jerk in Figure 7  <math>\gamma_1=1\longrightarrow</math> Anormalità, positività del referto. In situazioni cliniche di disarmonia occlusuale potremmo trovarci di fronte a situazioni di asimmetrie di ampiezza che sconfinano anche in una assenza del jaw jerk ma in questo caso clinico la asimmetria contestuale dello EMG interferenziale potrebbe non significare nulla. Si continua nel contesto neurologico per verificare le risposte di altri test elettrofisiologici trigeminali.

File:Meningioma 2 by Gianni Frisardi.jpg|igura 7:''' <math>\gamma_1=</math> Jaw Jaw jerk in massima intercuspidazione

File:Meningioma 4 by Gianni Frisardi.jpg|igura 7:''' <math>\gamma_2=</math> Asi Asimmetria di latenza del Periodo Silente elettrico masseterino

Il peso del demarcazione <math>\tau</math>, quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni <math>0\leq\delta_n\leq1</math> o <math>0\leq\gamma_n\leq1</math> che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validate in base alla gravità clinica intrinseca considerando la media delle asserzioni <math>\bar{\delta_n}</math> e <math>\bar{\gamma_n}</math> per uno <math>\tau=[0|1]</math> dove <math>\tau=0</math> indica 'bassa gravità' mentre <math>\tau=1</math> 'alta gravità'.

<math>{\bar\delta_n}=</math> media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi <math>{\bar\delta_n}=0,25</math> che deriva da dati positivo asimmetria EMG rispetto al numero totale e dunque <math>(1/4)</math>

<math>{\bar\gamma_n}=</math>media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi <math>{\bar\gamma_n}=1</math> in quanto abbiamo due referti positivi su 2 totali

Come si vede nel nostro caso clinico 'Balancer abbiamo una prevalenza diagnostica verso il contesto neurologico che ci indica la componente neurologica come percorso diagnostico.

Di conseguenza ci si può concentrare sull'intercettazione dei test necessari per decriptare il codice del linguaggio macchina che il SNC invia all'esterno convertito in linguaggio verbale che in apparenza sembrerebbe riguardare una sorta di disturbo Posturale di tipo maloccluione dentaria, dovuta all'incongrua riabilitazione protesica. Se da una lato ci può stare una asimmetria dello EMG interferenziale dei masseteri per uno sbilanciamento occlusale protesico dall'altra non è giustificabile una asimmetria così evidente del jaw jerk e del periodo silente. {{Bib}}