Temporomandibular Joint

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Lo RDC ha cercato di stabilire alcuni riferimenti clinici e di laboratorio per la diagnostica dei Disturbi della ATM denominati DTM e della degenerazione tissutale come forme artrosiche, rimodellanti ecc. ma, prima di entrare nella discussione più approfondita della diagnostica per immagini della ATM è bene introdurre alcuni aspetti generali:

Da quanto si evince dall'articolo di Priscila Brenner Hilgenberg-Sydney, il Disturbo temporomandibolare (TMD) è un termine generico che comprende condizioni che coinvolgono l'articolazione temporomandibolare (TMJ), i muscoli masticatori e/o le strutture associate. Dislocazione del disco, suoni dell'ATM, malformazione congenita, malattia degenerativa delle articolazioni (DJD) sono possibili condizioni che interessano l'ATM . La DJD è caratterizzata dal deterioramento e dall'abrasione dei tessuti duri e molli dell'ATM e dal concomitante rimodellamento dell'osso subcondrale sottostante. La DJD ha un'eziologia multifattoriale che presenta alcuni fattori di rischio quali età, genetica, traumi, disturbi muscolari o articolari e condizioni sistemiche. I sintomi clinici possono includere dolore, rumori articolari, come crepitio, rigidità articolare e/o restrizione del movimento mandibolare.

Negli ultimi anni sono stati compiuti molti sforzi per sviluppare criteri standardizzati per la diagnosi di TMD. Il Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), è un protocollo di ricerca largamente utilizzato per valutare il TMD. Nel 2014 è stata pubblicata una versione rivista come Criteri diagnostici (DC/TMD), con l'obiettivo di essere fattibile anche per i medici. Nel primo documento di convalida, l'imaging dell'ATM era facoltativo per la diagnostica, mentre il secondo lo raccomanda per una corretta valutazione.

Al giorno d'oggi, ci sono molte modalità di imaging per indagare l'ATM, come la TC, la TC cone-beam (CBCT), la risonanza magnetica, la radiografia normale, l'ecografia, il pantomografo (comunemente chiamato "panoramico"), l'artrografia, tra gli altri. La letteratura è ancora poco chiaro quando un paziente con TMD dovrebbe sottoporsi a un'immagine dell'ATM, soprattutto quando viene proposta una diagnosi di DJD. Non esiste una chiara associazione tra la morfologia del condilo e il DJD. Inoltre, non esiste un'associazione statistica tra l'intensità del dolore dell'ATM e la gravità del riassorbimento condilare.

L'RDC/TMD ha un protocollo di esame che suggerisce tre tipi di immagini: pantomografo, risonanza magnetica e TC/CBCT. Usando l'RDC/TMD come standard di riferimento, Ahmad et al. hanno scoperto che mentre le immagini TC rilevavano il 75% di OA, la risonanza magnetica ne rilevava il 40% e le radiografie panoramiche lo 0%.10 Si pensava che l'uso di TC/CBCT fosse lo standard di riferimento delle immagini per valutare DJD.5, 11 Secondo RDC/TMD, DJD è presente quando c'è un crepitio grossolano nell'ATM. Se è accompagnata da auto-segnalazione di dolore nella regione dell'ATM e durante la palpazione è considerata come diagnosi IIIb, di artrosi. In caso contrario, non è presente dolore all'ATM, si considera diagnosi IIIc, di osteoartrosi.

Secondo il DC/TMD, il DJD è presente quando c'è un'autovalutazione durante la consultazione o una storia di rumore dell'ATM e i risultati degli esami mostrano crepitio durante la massima apertura attiva, apertura passiva, movimento laterale destro, laterale sinistro o protrusivo rilevato dall'esaminatore.

Non esiste una revisione sistematica in letteratura che affronti l'argomento menzionato in vivo, il che esalta l'importanza di questa sezione di Masticationpedia per capire quanto sia corretto o limitante fare diagnosi attraverso imaging (TC, Cone beam, MNR ecc.) in una manifestazione algico funzionale multifattoriale. (Figure 1,2 e 3)

• 

  Figura 1: Politomografia della ATM a bocca chiusa

• 

  Figura 2: RMN, proiezione sagittale della ATM

• 

  Figura 3: RMN, proiezione frontale della ATM

La domanda specifica è la seguente:

Concentrando l'attenzione sulla diagnostica per immagini in un soggetto che riferisce dolore orofacciale e/o disturbi della funzione masticatoria potrebbe compromettere la diagnosi differenziale?

L'interpretazione dell'imaging dell'ATM richiede una comprensione della normale anatomia dell'articolazione.

L'ATM è un'articolazione sinoviale tra la fossa glenoidea dell'osso temporale e il condilo mandibolare. La struttura anatomica centrale dell'ATM è il disco articolare o menisco. Il disco è una struttura fibrocartilaginea di forma ovale composta da bande articolari anteriori e posteriori e da un centro più sottile, chiamato zona intermedia. La zona intermedia conferisce al disco un aspetto biconcavo nella vista sagittale. La banda posteriore è generalmente più spessa della banda anteriore ed entrambe le bande sono più larghe nella dimensione trasversale che nella dimensione anteroposteriore. Il tessuto retrodiscale o zona bilaminare è un ricco tessuto neurovascolare che funge da attacco posteriore del disco, fondendo il disco con la capsula articolare e l'osso temporale. (Figura 5)

Figura 5: Sezione anatomica della ATM.( vedi testo)

L'aspetto laterale del disco si collega con la capsula articolare e si inserisce nel collo condilare. Anteriormente, le inserzioni del disco sono variabili e chiamate “complesso disco-capsulare”. Le fibre muscolari pterigoidee laterali e i tendini attaccano la fascia anteriore del disco a questo complesso. La posizione del disco viene valutata dalla posizione della banda posteriore e della zona intermedia rispetto al condilo mandibolare.

L'ATM ha due compartimenti che funzionano come due piccole articolazioni all'interno di una stessa capsula. Ciò consente una maggiore libertà di movimento rispetto alle dimensioni dell'articolazione. Il compartimento superiore separa la fossa glenoidea dell'osso temporale dal disco, mentre il compartimento inferiore separa il disco dal condilo mandibolare. Nella fase iniziale dell'apertura della bocca, il condilo ruota nel compartimento articolare inferiore. Successivamente trasla anteriormente nel compartimento superiore. Il muscolo pterigoideo laterale contribuisce all'apertura della mascella e i muscoli pterigoideo mediale, massetere e temporale facilitano la chiusura della mascella. Quando il condilo si trasla anteriormente, il disco dovrebbe spostarsi tra il condilo e l'eminenza articolare. Un disco normale non si muove sul piano coronale durante l'apertura della bocca.

Bibliography & references