Dolore Orofacciale

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Introduzione

Come ormai consueto nella presentazione di nuove sezioni di capitoli specifici è bene introdurre riferimenti recenti e documentati sull'argomento che in questo caso è il 'Dolore Orofacciale' ovviamente comprendente quello da Disordini Temporomandibolari. In questo senso possiamo riportare parzialmente una sintetica introduzione di Alessandro de Sire et al. su cui faremo le prime riflessioni concettuali riportate dal nostro pensieroso Linus prima di procedere alla presentazioni dei casi clinici.

Le comorbilità dolorose orofacciali e del collo sono spesso associate al TMD. Queste condizioni coesistenti (in particolare mal di testa, emicrania e dolore al collo) non solo sono altamente associate a TMD correlati al dolore cronico, ma aumentano anche il rischio del loro sviluppo. La classificazione internazionale delle cefalee (ICHD) e la DC/TMDconsiderano rispettivamente le principali caratteristiche del dolore nella cefalea e nella TMD. Esistono diverse ipotesi che tentano di spiegare l'associazione tra TMD e mal di testa, tra cui la convergenza neuronale, la sensibilizzazione centrale e l'inibizione dei meccanismi di downregulation del dolore discendente. La stretta relazione tra TMD, mal di testa e dolore al collo è stata recentemente valutata, non solo in termini di condivisione di meccanismi patogenetici e caratteristiche cliniche comuni, ma anche considerando che una condizione potrebbe influenzare o promuovere lo sviluppo di un'altra. Queste condizioni possono causare dolore facciale e sono frequentemente associate allo sviluppo di allodinia craniofacciale durante l'esacerbazione dolorosa. In effetti, il dolore in entrambe le condizioni è stato attribuito a comuni disfunzioni dei meccanismi centrali di regolazione del dolore. D'altra parte, la concomitanza di TMD ed emicrania ha mostrato livelli peggiori di iperalgesia e allodinia cutanea, probabilmente a causa della sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e periferico e della compromissione delle vie modulatorie discendenti del dolore. [44,70].

Tutto vero e tra l'altro molto coinvolti gli argomenti da un punto di vista intellettuale ma bisognerebbe tener in conto alla serie di asserzioni poste come la convergenza neuronale, l'inibizione dei meccanismi di downregulation del dolore discendente, la allodinia, il concetto di misura. Abbiamo riportato uno studio (Esplorare l'elettroencefalografia con un modello ispirato alla meccanica quantistica) molto interessante che ha dimostrato l'esistenza di un errore nella misura dello EEG definendo un analogo principio di indeterminazione di Heisenberg denominato $K_{brain}$ della forma, $\bigtriangleup x(t)\bigtriangleup p_{x}(t)\geq K_{brain}$ modello quasi-quantistico che ha portato a un valore minimo costante su $\Delta x(t)\Delta p_{x}(t)$ e$\Delta y(t)\Delta p_{y}(t)$ di $0,78\pm 0,41{\tfrac {cm^{2}}{4ms}}$. Si noti che l'unità di ${\tfrac {cm^{2}}{4ms}}$ è il risultato del campionamento dell'EEG a 250 Hz e della massa considerata come unità. Ciò ci dovrebbe far riflettere nel interpretare i risultati delle ricerche di laboratorio perchè, come vedremo nella presentazioni dei successivi casi clinici, l'errore diagnostico è dietro l'angolo. Bastano $0,78\pm 0,41{\tfrac {cm^{2}}{4ms}}$ di errore nella misura specifica del distretto neuronale in esame per fare una diagnosi di Dolore Orofacciale quando invece si era in presenza di un tumore cerebrale che coninvolgeva lo stesso distretto nervoso.

Ci vuole, dunque, obiettività, umiltà scientifica e un cambio di Roma mentis nell'interpretazione dei fenomeni biologici, argomento che affronteremo nella sezione 'Scienza Straordinaria'

In questa fase, però, è opportuno fare un pò di ordine dei contenuti riprendendo i riferimenti già anticipati ma in modo più specifico per affrontare i casi clinici a seguire.

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono un gruppo di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che colpiscono i muscoli masticatori, l'articolazione temporomandibolare (TMJ) e le altre strutture associate [1]. Secondo i criteri diagnostici per il TMD (DC/TMD), come già riportato, nello 'Asse I', il TMD potrebbe essere suddiviso in disturbi intra-articolari, tra cui spostamento del disco, artralgia, artrite e artrosi e disturbi muscolari [1]. Questi ultimi sono definiti anche “TMD miogeni”, che possono essere ulteriormente classificati in: mialgia locale, se il dolore è localizzato durante la palpazione; dolore miofasciale, se il dolore si diffonde all'interno del territorio muscolare palpato; e dolore miofasciale con rinvio, se il dolore si diffonde oltre il confine dei muscoli masticatori [1].

Una recente revisione sistematica e meta-analisi, con un campione combinato di 2518 soggetti, ha suggerito che la prevalenza di TMD potrebbe variare dal 25,2% al 34,9%, con una predominanza della diagnosi di dolore miofasciale (10,3-15,4%) [2].

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L'eziologia non è chiara ed è stata accettata come multifattoriale, considerando la moltitudine di fattori di rischio iniziali, predisponenti o perpetuanti, tra cui abitudini posturali e parafunzionali, microtraumi ripetitivi, traumi diretti e indiretti e fattori psicologici, come depressione e ansia [3]. Il dolore persistente e ricorrente generato dal dolore miofasciale può causare limitazioni nelle principali attività della vita quotidiana (ADL) e ridurre la qualità della vita correlata alla salute orale (OHRQoL) [4]. Se si escludono le cause odontogene [5,6], il TMD doloroso potrebbe essere considerato come la principale causa di dolore nella regione orofacciale [2,4].

Più in dettaglio, secondo l'11a versione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11), il dolore cronico primario è stato descritto come “dolore in una o più regioni anatomiche che persiste o ricorre per più di 3 mesi; è associato a un significativo disagio emotivo e/o a una significativa disabilità funzionale; e i sintomi non sono meglio giustificati da un'altra diagnosi” [7,8]. In questo contesto, la TMD cronica potrebbe essere considerata come una condizione con dolore orofacciale primario cronico, che si presenta come dolore miofasciale della TMD o artralgia dell'ATM [7,8]. Rispetto al TMD artrogeno, che sembra essere un fenomeno localizzato, il TMD miogeno può presentare caratteristiche di sovrapposizione con altri disturbi, come la fibromialgia e le cefalee primarie, caratterizzate da dolore cronico primario correlato a disfunzione del sistema nervoso centrale (SNC), probabilmente attraverso la fenomeno di sensibilizzazione centrale [9,10,11,12,13].

La sensibilizzazione centrale può essere definita come una risposta amplificata del SNC a stimoli sensoriali e nocicettivi periferici, caratterizzata da ipereccitabilità nei neuroni delle corna dorsali nel midollo spinale, che risalgono attraverso il tratto spinotalamico [14,15,16,17]. La sensibilizzazione centrale potrebbe portare allo sviluppo di una maggiore sensazione di dolore da stimoli nocivi, nota come ipersensibilità, o dolore originato da stimoli non nocivi, nota come allodinia [14]. Inoltre, altre caratteristiche cliniche della sensibilizzazione centrale potrebbero essere: aumento del dolore temporale, dolore spontaneo sommatorio, dolore riferito e iperalgesia da pressione [14,18].

Pertanto, la sensibilizzazione centrale potrebbe rappresentare la base del dolore cronico “o dolore che persiste oltre un normale tempo di guarigione” nei pazienti affetti da TMD [19,20]. Nella letteratura scientifica, la sensibilizzazione centrale ha mostrato di avere un ruolo non solo nella fisiopatologia della TMD ma anche in altre diverse condizioni di dolore cronico, tra cui: fibromialgia, emicrania, cefalea di tipo tensivo, sindrome dell'intestino irritabile e sindrome da stanchezza cronica [21 ,22,23].

Bibliography & references