Draft:Introduction - it
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Vorremmo che il lettore avesse immediata percezione degli argomenti che verranno trattati in Masticationpedia, passando in rassegna alcuni dei temi più attuali che riguardano l'evoluzione epistemologica della Scienza in generale, quella medica ed odontoiatrica in particolare...
In questa fase prenderemo in considerazione i due aspetti fondamentali del Progresso della Scienza, secondo i Paradigmi di Kuhn, e la Epistemologia, che mette in discussione (o per lo meno in allerta) i concetti di "Inferenza Statistica" e di "Interdisciplinarità".
Questi due temi, che apparentemente sembrano in conflitto tra loro, in quanto il primo necessita di disciplinarità per evidenziare le "Anomalie nel Paradigma" ed il secondo di "Interdisciplinarità", si integreranno attraverso un elemento risolutore che consiste negli "Scaffold metacognitivi", ponti cognitivi tra discipline specialistiche. Il lettore, dunque, potrà meglio apprezzare, in questo contesto, l'approccio stocastico verso uno dei temi più dibattuti nelle riabilitazioni masticatorie come la "Malocclusione", da cui derivano gran parte delle procedure riabilitative masticatorie come l'ortodonzia, la protesi e la chirurgia ortognatica.
In chiusura, perciò, oltre ad anticipare l'aspetto filosofico scientifico di Masticationpedia, ci soffermeremo su argomenti come i "Sistemi Complessi", il "Comportamento Emergente" dei Sistemi Complessi e la "Coerenza di Sistema": passaggi necessari per introdurre argomenti scientifico clinici che portano con se una serie di dubbi, quesiti e contestualmente innovazioni paradigmatiche tendenti a cambiare lo status quo della routine di pensiero clinico deterministico e riduzionista, a fronte di una logica di linguaggio stocastico ed interdisciplinare.
Ab ovo[1]
Prima di entrare nel vivo della trattazione di Masticationpedia, è opportuna una premessa che riguarda principalmente due aspetti della realtà sociale, scientifica e clinica dell'epoca attuale e di quella immediatamente precedente.
Abbiamo assistito nell'ultimo secolo a una crescita esponenziale, in generale, di "Innovazioni" tecnologiche e metodologiche, e nello specifico ve ne sono state anche in odontoiatria[2]; queste innovazioni hanno in qualche modo indirizzato strategie decisionali, opinioni, scuole di pensiero e assiomi nell'intento di migliorare la qualità della vita, come si legge sullo "Exposure Science in the 21st Century"[3]. Tuttavia, questo crescere esponenziale porta con sé, implicitamente, delle zone d'ombra concettuali (in termini pratici, side effects) che a volte vengono sottovalutate, ma che invece potrebbero mettere in discussione alcune Certezze Scientifiche o quantomeno renderle meno assolute e più probabilistiche.[4]
Le fasi del cambio di paradigma secondo Thomas Kuhn
I due aspetti sensibili dell'attuale realtà sociale, scientifica e clinica (i quali apparentemente sembrano in conflitto tra loro, ma come vedremo alla fine di questa lettura risulteranno complementari), sono il "Progresso della Scienza" secondo Kuhn e la "Epistemologia".
Progresso della Scienza secondo Thomas Kuhn
Thomas Kuhn nella sua opera più celebre afferma che la scienza attraversa ciclicamente alcune fasi indicative della sua operatività.[5][6] Per Kuhn la scienza è paradigmatica, e la demarcazione tra scienza e pseudoscienza è riconducibile all'esistenza di un paradigma. L'evoluzione del progresso scientifico viene assimilata a una curva continua che in corrispondenza dei cambi di paradigma subisce delle discontinuità. Per esempio, nella fase 2 dei Paradigmi di Kuhn, chiamata "Scienza Normale", gli scienziati sono visti come risolutori di problemi che lavorano per migliorare l'accordo tra il paradigma e la natura.
Questa fase, infatti, è basata sull'insieme dei principi di fondo dettati dal paradigma che non vengono messi in discussione ma ai quali, anzi, è affidato il compito di indicare le coordinate dei lavori successivi. È qui che vengono sviluppati gli strumenti di misura con cui si svolge l'attività sperimentale, vengono prodotti la maggior parte degli articoli scientifici e i suoi risultati costituiscono la maggior parte della crescita della conoscenza scientifica. Durante la fase di scienza normale si otterranno sia successi che insuccessi; gli insuccessi per Kuhn prendono il nome di anomalie, ovvero eventi che vanno contro il paradigma.
Lo scienziato, da buon risolutore di problemi qual è, tenta di risolvere tali anomalie.
Kuhn's phases in Dentistry
Kuhn, tuttavia, suddivide l'evoluzione di un paradigma in cinque fasi; questo processo è fondamentale per Masticationpedia, ma per restare in tema con il progetto ci limiteremo a descrivere le due fasi più significative:
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È pressoché ovvio che la filosofia scientifica Kuhniana prediliga la disciplinarità, in quanto una anomalia nel paradigma genomico, ad esempio, potrà essere notata meglio, se non soltanto, da un genetista più che da un neurofisiologo. Ma questo concetto sembrerebbe in contrasto con l'evoluzione epistemologica della Scienza, pertanto è bene soffermarvisi in maggior dettaglio.
Epistemologia
Il cigno nero simboleggia uno dei problemi storici dell'epistemologia: se tutti i cigni che abbiamo visto finora sono bianchi, possiamo da questo ricavare che tutti i cigni sono bianchi? Davvero? Black Swan (Cygnus atratus) RWD.jpg
Duck-Rabbit illusion.jpg Kuhn usò l'illusione ottica per dimostrare come un cambio di paradigma può far sì che una persona veda la stessa informazione in un modo completamente diverso: quale animale è quello qui a fianco? Sicuro? L'epistemologia (dal greco ἐπιστήμη, epistème, "conoscenza certa" ossia "scienza", e λόγος, logos, "discorso") è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni alle quali si può avere conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungere tale conoscenza.[7] Il termine indica specificamente quella parte della gnoseologia che studia i fondamenti, la validità e i limiti della conoscenza scientifica.
Tuttavia, il problema di fondo dell'epistemologia, oggi come al tempo di Hume, rimane quello della verificabilità.[8][9]
Il paradosso di Hempel ci dice che ogni cigno bianco avvistato conferma che i corvi sono neri[10]; cioè "ogni esempio non in contrasto con la teoria ne conferma una parte": {\displaystyle A\Rightarrow B=\lnot A\lor B}{\displaystyle A\Rightarrow B=\lnot A\lor B} Secondo l'obiezione della falsificabilità, invece, nessuna teoria è mai vera in quanto, mentre esiste solo un numero finito di esperimenti a favore, ne esiste teoricamente anche un numero infinito che potrebbe falsificarla.[11]
Ma non è tutto così scontato...
...perché il concetto stesso di epistemologia va incontro ad implementazioni continue, come in medicina:
{\displaystyle P-value}{\displaystyle P-value}: In medicina, per esempio, per confermare un esperimento, una serie di dati che provengano da strumenti di laboratorio o da sondaggi, si impiega la "Inferenza Statistica" ed in particolare un famoso valore chiamato "test di significatività" (P-value). Ebbene, anche questo concetto, ormai facente parte della genesi del ricercatore, vacilla. In un recente studio si è focalizzata l'attenzione su una "Campagna" condotta su Nature contro il concetto dei "test di significatività"[12]. Con oltre 800 firmatari a supporto di importanti scienziati, questa "campagna" può essere considerata come un importante traguardo e un evento un po' "clamoroso", in qualche modo una "Rivoluzione Silenziosa" nelle statistiche sugli aspetti logici ed epistemologici[13][14][15]. in essa si riscontra una critica sulle analisi statistiche troppo semplificate che si possono ancora trovare in molte pubblicazioni fino ad oggi. Ciò ha portato infine a una discussione promossa dall'American Statistical Association che ha generato un numero speciale della "The American Statistician Association" intitolato "Inferenza statistica nel 21° secolo: A World Beyond p <0,05", contenente 43 articoli di statistici lungimiranti.[16]. La questione speciale propone sia nuovi modi per segnalare l'importanza dei risultati della ricerca oltre la soglia arbitraria di un valore P-value, sia alcune guide di condotta: il ricercatore dovrebbe accettare l'incertezza, essere riflessivo, aperto e modesto nelle sue affermazioni.[16]. Il futuro mostrerà se quei tentativi di supportare statisticamente meglio la scienza oltre i test di significatività saranno ripresi nelle pubblicazioni a venire.[17]. Siamo anche in questo campo sulla stessa lunghezza d'onda del Progresso della Scienza secondo Kuhn, in quanto si parla di rimodulazione di alcuni contenuti descrittivi statistici, pur sempre nella disciplinarità. Interdisciplinarità: Nella politica scientifica, è generalmente riconosciuto che la risoluzione dei problemi basata sulla scienza richiede una ricerca interdisciplinare (IDR), come è stato proposto anche dal progetto UE denominato Horizon 2020[18]. In un recente studio gli autori si concentrano sulla domanda per cui i ricercatori hanno difficoltà cognitive ed epistemiche nella conduzione dello IDR. È opinione che la perdita di interesse filosofico nella epistemologia della ricerca interdisciplinare sia dovuta a un paradigma filosofico della Scienza denominato "Physics Paradigm of Science, che impedisce il riconoscimento di importanti cambiamenti dello IDR sia nella filosofia della Scienza che nella ricerca. Il paradigma filosofico alternativo proposto, chiamato "Engineering Paradigm of Science" implica presupposti filosofici alternativi riguardanti aspetti quali lo scopo della scienza, il carattere della conoscenza, i criteri epistemici e pragmatici per l'accettazione della conoscenza e il ruolo degli strumenti tecnologici. Di conseguenza, i ricercatori scientifici hanno bisogno dei cosiddetti scaffold metacognitivi per aiutare nell'analisi e nella ricostruzione di come viene costruita la "conoscenza" in diverse discipline. Nella ricerca interdisciplinare, scaffold metacognitivi aiutano la comunicazione interdisciplinare con l'obiettivo di analizzare e articolare il modo in cui la disciplina costruisce conoscenza.[19][20] P-value vs Interdisciplinarità Per quanto premesso, a una visione superficiale dell'evoluzione epistemica dell'uomo, i due aspetti della disciplinarità ("Physics Paradigm of Science", evidenziatore dell'anomalia) e della Interdisciplinarità ("Engineering Paradigm of Science", scaffold metacognitivi), potrebbero sembrare in conflitto tra loro; in realtà, come vedremo nel contesto di questo capitolo, sono due facce della stessa medaglia, perché ambedue tendono a generare "Innovazione Paradigmatica" e non vanno affatto in conflitto.
A questo punto potremmo concludere che le "Innovazioni" siano già di per sé "Progresso della Scienza", come dichiarato nell'articolo "Scientific basis of dentistry" di Yegane Guven in cui viene considerato l'effetto delle rivoluzioni biologiche e digitali sull'educazione dentale e sulla pratica clinica quotidiana, come la odontoiatria rigenerativa personalizzata, le nanotecnologie, le simulazioni in realtà virtuale, le informazioni genomiche e gli studi sulle cellule staminali.[21] Le innovazioni di cui parla Guven sono da considerare, ovviamente, innovazioni tecnologiche e metodologiche; tuttavia il Progresso della Scienza non avanza con questo tipo di Innovazioni, che sono dette "Innovazioni Incrementali" e "Innovazioni Radicali", ma sostanzialmente attraverso "Innovazioni Paradigmatiche".
Nel senso più stretto della locuzione, le "Innovazioni Paradigmatiche" sono essenzialmente un cambiamento di pensiero e di consapevolezza che pervade l'umanità intera partendo da diversi strati sociali, dalla rivoluzione scientifica Copernicana all'attuale tendenza di approccio Stocastico al fenomeno biologico[22].
In questo contesto epistemologico, a fianco ad altre iniziative quali il Research Diagnostic Criteria nel campo dei Disordini Temporomandibolari (RDC/TMDs) della Medicina basata sull'evidenza (Evidence Based Medicine e altro), si inserisce il progetto Masticationpedia, portando in risalto nella dinamicità dialettica scientifica sia i progressi della Scienza riabilitativa masticatoria raggiunti fino ad oggi, sia contestualmente le Anomalie che inevitabilmente stimolano un cambiamento di pensiero e dunque una "Innovazione paradigmatica".
Sarà bene, prima di proseguire, fermarci un istante a osservare un caso molto concreto e assai significativo.
Malocclusione Malocclusione: letteralmente una cattiva (mala) chiusura della dentatura[23]. La chiusura si capisce, riteniamo; sul mala bisogna intendersi. E non è semplice, o almeno non quanto sembra.
Per afferrarne sommariamente il concetto, in questa prima lettura introduttiva, cercheremo di esporre un semplice ma molto dibattuto quesito che coinvolge una serie di interrogativi nel campo delle riabilitazioni masticatorie e soprattutto nelle discipline ortodontiche: cos'è la "Malocclusione". Si tenga conto che, nel 2019, una interrogazione di Pubmed per questo termine restituiva un risultato di "soli" 33.309 articoli[24], il che la dice lunga sull'ipotetico accordo terminologico sull'argomento; anche se, per fortuna, ogni tanto si leggono conclusioni molto significative, come quelle che riportiamo integralmente di un articolo di Smaglyuk e collaboratori, articolo per così dire un po "clamoroso" che tratta dell'approccio interdisciplinare nella diagnosi delle malocclusioni:[25]:
«The diagnostics, treatment tactics and prevention of dento-facial anomalies and deformations should be considered in the context of the integrity of the child's unformed organism, the interdependence of the form and functions of its organs and systems» Altro dato degno di nota è che, interrogando sempre nel 2019 lo stesso Pubmed sulla interdisciplinarità nella diagnosi delle malocclusioni, il risultato scendeva drasticamente a soli 4 articoli.[26].
Queste premesse al quesito "Malocclusione" stanno a indicare da un lato una segnalazione di anomalie che tendono ad attivare la fase 4 di Kuhn, e dall'altro, contestualmente, una biforcazione nella scelta epistemica sull'argomento: una che genera Innovazioni Incrementali (da cui aspettarsi altrettanti 33.309 articoli) e un'altra che predilige un nuovo percorso gnoseologico di "Innovazione Paradigmatica".
Proviamo ad approcciare una parte del concetto che considera essenziale la "Innovazione Paradigmatica", domandandoci per esempio::
Figura 1a:
Paziente con malocclusione, open bite e crossbite posteriore destro che in termini riabilitativi va trattato con terapia ortodontica e/o chirurgia ortognatica.
Cosa si intende per Malocclusione?
Risponderemo a questo quesito riportando un caso clinico di evidente "Malocclusione"..
Paziente con una occlusione che gli ortodontisti definiscono "Malocclusione" perché presenta un crossbite monolaterale posteriore e openbite anteriore[27]; è una malocclusione che può essere trattata con una terapia ortodontica fissa, eventualmente in combinazione con un intervento ortognatico[28]. Il crossbite è un altro elemento di disturbo della normale occlusione per cui viene obbligatoriamente trattato insieme all'openbite[29][30][31].
È lapalissiano che un osservatore con una forma mentis deterministica, di fronte ad un fenomeno di tale evidente incongruità occlusale, consideri il crossbite e l'openbite la causa della malocclusione (causa/effetto); o viceversa. Ed è altrettanto ovvio che consigli un trattamento ortodontico per ripristinare una "Normocclusione". Questo tipo di ragionamento significa che il modello (sistema masticatorio) è "normalizzato all'occlusione", e letto all'inverso significa che la discrepanza occlusale è causa di malocclusione, perciò di malattia del Sistema Masticatorio. (Figura 1a).
Ma sentiamo cosa si dicono i due attori, l'odontoiatra ed il paziente, nel dialogo informativo.
Figura 1b: Potenziale evocato motorio da stimolazione transcraniale elettrica delle radici trigeminali. Notare la simmetria strutturale calcolata dall'ampiezza picco-picco sui masseteri destro e sinistro.
L'odontoiatra dice al paziente che è affetto da grave malocclusione e che andrebbe trattata per migliorarne l'estetica e la funzione masticatoria. Il paziente, però, risponde deciso: «non ci penso per niente, dottore, perché avrò pure un sorriso non rappresentativo, ma io mangio benissimo.»
La replica dell'odontoiatra è pronta, il professionista rincara la dose dicendo: «ma Lei ha una malocclusione grave con un morso aperto anteriore ed un crossbite posteriore monolaterale, dovrebbe già avere dei problemi di bruxismo e deglutizione, nonché di postura.» Il paziente chiude allora il confronto in modo deciso: «assolutamente falso: io mastico benissimo, deglutisco benissimo e di notte russo per cui non digrigno, inoltre, sono uno sportivo e non ho alcun disturbo posturale» Ora la conclusione rimane molto critica perché possiamo trovarci di fronte ad un linguaggio verbale del paziente che è fuorviante, perché non specifico e non rispondente ad una dettagliata conoscenza fisiopatogenetica dello stato occlusale; oppure, paradossalmente, siamo di fronte ad un linguaggio macchina convertito in linguaggio verbale che garantisce una integrità del Sistema. A questo punto la situazione è veramente imbarazzante perché né il paziente, né tanto meno l'osservatore (odontoiatra), saranno in grado di affermare con certezza se il Sistema sia in uno "stato di Malocclusione".
Figura 1c: Riflesso mandibolare evocato da percussione del mento attraverso un martelletto neurologico triggerato. Notare la simmetria funzionale calcolata dall'ampiezza picco-picco sui masseteri destro e sinistro.
Ed è proprio in questo specifico momento che ritorna sensata la critica della "American Statistician Association" intitolata "Inferenza statistica nel 21° secolo: A World Beyond p<0,05", in cui si sprona il ricercatore ad accettare l'incertezza, essere riflessivo, aperto e modesto nelle sue affermazioni[16]: sostanzialmente ciò si traduce in una ricerca di interdisciplinarità..
L'interdisciplinarità, infatti, potrebbe dare risposta a un quesito così complesso; ma è necessario interpretare il fenomeno biologico della "Malocclusione" con una forma mentis stocastica di cui parleremo dettagliatamente in seguito..
Un osservatore stocastico osserva che vi è una bassa probabilità che il paziente all'istante {\displaystyle T_{n}}{\displaystyle T_{n}} si trovi in uno stato di malattia occlusale in quanto il linguaggio naturale del paziente indica una salute psicofisica ideale, e conclude che la discrepanza occlusale potrebbe non essere causa di disturbo funzionale neuromuscolare nonché psicofisico. In questo caso, perciò, il Sistema Masticatorio non può essere soltanto normalizzato all'occlusione, ma a un modello più complesso, dunque normalizzato al Sistema Nervoso Trigeminale. Si è quindi sottoposto il paziente ad una serie di esami elettrofisiologici per valutare l'integrità del Sistema Nervoso Trigeminale in queste condizioni cliniche di "Malocclusione".
Figura 1d: Periodo silente meccanico evocato da percussione del mento attraverso un martelletto neurologico triggerato. Notare la simmetria funzionale calcolata sull'area integrale dei masseteri destro e sinistro.
Osserviamo le seguenti risposte in uscita, che riportiamo direttamente nelle figure 1b, 1c e 1d (con spiegazione direttamente in didascalia per semplificare la trattazione). Questi test e la loro descrizione per ora dovrebbero essere considerati soltanto come "Razionale concettuale" per il quesito "Malocclusione"; in un secondo momento saranno ampiamente descritti e le loro analisi dettagliatamente esposte nei capitoli specifici. Per un sommario approfondimento contestuale si può accedere agli aggiornamenti e nello specifico nel video "Masticationpedia Introduzione" (qui nel riquadro di destra) Si può però notare, già in questo primo approccio descrittivo del fenomeno masticatorio, che c'è una discrepanza evidente tra lo stato occlusale (che sulle prime suffragherebbe l'ortodossia dell'ortodonzia classica nel considerarlo "Stato Malocclusivo") e il riscontro della incredibile sincronizzazione e della perfetta simmetria dei riflessi trigeminali.
Questi esiti a tutto possono far pensare tranne che a una "Malocclusione": siamo evidentemente di fronte ad un errore di Logica di Linguaggio, in questo caso, infatti, è più opportuno parlare di:
Conclusioni Ancor prima di tirare delle conclusioni va fatta chiarezza concettuale su alcuni punti fondamentali che, ovviamente, verranno trattati dettagliatamente nei capitoli specifici di Masticationpedia.
Il sistema masticatorio dovrebbe essere considerato come un 'Sistema Complesso'[32], non come un Sistema Biomeccanico focalizzato esclusivamente sull'occlusione dentaria, perché in questo senso la "Occlusione" altro non è che un sottoinsieme del Sistema Complesso interagente con gli altri sottoinsiemi come recettori periodontali, fusi neuromuscolari, reclutamento delle Unità Motorie, Sistema Nervoso Centrale, Articolazione Temporomandibolare ecc., per dar forma ad un "Comportamento Emergente", quello masticatorio.
La peculiarità di questo concetto è che non si può interpretare o prevedere il "Comportamento Emergente" di un Sistema estraendo dati oggettivi, anche significativi, da un solo sottoinsieme: va invece quantificata l'integrità del Sistema in toto, e solo successivamente si potrà tentare una segmentazione dell'Insieme per giungere alla descrizione analitica del nodo stesso. Ci sono movimenti intellettuali e scientifici molto importanti che si stanno impegnando in questa tematica; in proposito va ricordato lo straordinario lavoro del Prof. Kazem Sadegh-Zadeh nel libro Handbook of Analytic Philosophy of Medicine[33]
Nel caso presentato il quesito si risolve nella seguente logica di linguaggio:
I sottoinsiemi del Sistema Masticatorio (denti, occlusione, articolazioni Temporomandibolari, muscoli ecc.) sono "in coerenza" con il Sistema Nervoso Centrale Trigeminale (vedi figure 1b,1c e 1d), per cui non si può usare il termine "Malocclusione" bensì va usata la locuzione di "Dismorfismo Occlusale". «Ciò non vuol dire abolire i trattamenti riabilitativi masticatori protesici, ortodontici ed ortognatici; anzi, questa forma mentis tende a restituire know-how medico alle discipline riabilitative odontoiatriche, nonché un'alternativa al riduzionismo scientifico che converge in una interpretazione deterministica del fenomeno biologico.» Sconfinare oltre i perimetri specialistici delle discipline, come riportato precedentemente riguardo l'interdisciplinarità, amplia i modelli diagnostici e terapeutici, come si può verificare nel clinical Case in cui si riporta un paziente trattato con il metodo OrtoNeuroGnatodontico.
In questo modo si consente una visione di Insieme di tutto il Sistema Masticatorio, nell'intento di accoppiare la componente estetica e quella funzionale-neurofisiologica per determinare "Stabilità Occlusale" e per evitare le "Recidive", specialmente nei trattamenti ortodontici ed ortognatici.[34][35]
Questi sono solo alcuni degli argomenti che verranno trattati estesamente, sia in questo capitolo, che in quello che abbiamo chiamato "Crisi del Paradigma Riabilitativo Masticatorio" e "Scienza Straordinaria e Innovazione Paradigmatica". Tuttavia in questo contesto il nostro amico a colori Linus Sapiens, l'omino giallo qui a sinistra, ci chiede:
Question 2.jpg «Cosa si intende per "Sistemi Complessi" quando si parla di funzioni masticatorie? Domanda non banale, cominciamo a parlare, allora, di logica del linguaggio medico»
- ↑ Latino per "sin dal principio"
particularly focusing on the field of the neurophysiology of the masticatory system