Difference between revisions of "1° Cas clinique : Spasme hémimasticatoire"

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Dans les chapitres précédents nous avons envisagé la complexité diagnostique en médecine en tenant compte notamment de certains paramètres tels que les variables cachées que seule l'évolution des connaissances de base dans le temps permettra d'identifier et les difficultés à décoder le signal crypté que le Système Nerveux Central envoie à l'extérieur sous forme de langage verbal.

Enfin et surtout, les limites imposées par un état d'esprit déterministe qui réduit les connaissances dans des contextes spécialisés en limitant leur capacité de diagnostic. Un état d'esprit alternatif à la déterministe qui considère principalement une logique de langage flou et l'apport important de la probabilité quantique permettrait d'élargir les horizons scientifiques-cliniques et de plonger dans une réalité mésoscopique.

Dans ce chapitre, nous traiterons donc du diagnostic de notre Mary Poppins en suivant le processus scientifique-clinique, en évaluant les difficultés de mise en œuvre et la valeur ajoutée du code crypté identifié dans la transmission hépatique.

Article by Gianni Frisardi · Giorgio Cruccu · Flavio Frisardi · Salvatore Perino · Luca Fontana

Book Index

Introduction

De ce qui a été exposé dans les chapitres précédents des chapitres « Introduction » aux chapitres « Logique du langage médical », au-delà de la complexité des arguments et du flou du langage verbal, nous nous sommes retrouvés face à un dilemme celui du contexte dans lequel auquel le patient est référé et dans ces cas pour notre pauvre Mary Poppins, il semble dominer le contexte dentaire, compte tenu des affirmations positives rapportées par les tests cliniques et de laboratoire effectués sur le patient.

«alors le dentiste triomphe !»
(il semblerait apparemment mais ......)

Le cas clinique de notre pauvre Mary Poppins montre toute la complexité physiopathologique et clinique mais surtout un phénomène d'imbrication des propositions, des énoncés et des phrases logiques dans le contexte dentaire et neurologique dans lequel, un contexte obtient la compatibilité et la cohérence tandis que l'autre l'incohérence.

Fondamentalement, compte tenu de la compatibilité et de la cohérence de la phrase $\Im _{o}$ (contexte dentaire) avec les affirmations issues du rapport d'essais cliniques $(\delta _{1},\delta _{2},.....\delta _{n}\ )$ , dire systématiquement que la douleur orofaciale est causée par un trouble temporo-mandibulaire pourrait devenir incompatible si un autre ensemble d'énoncés cliniques $(\gamma _{1},\gamma _{2},.....\gamma _{n}\ )$ étaient conformes à la peine $\Im _{n}$ (contexte neurologique) et contextuellement opposé, d'un point de vue diagnostique, à $\Im _{o}$

Il y aurait donc une source de conflit logistique entre les deux contextes spécialisés avec un retard diagnostique inévitable, polluant également le processus de décryptage du signal dans le langage machine du Système Nerveux Central (SNC).

Ce qui déterminera la clé d'accès pour décoder le code crypté en langage machine (SNC) et nous permettra d'intercepter une ligne de démarcation sera une donnée clinique et/ou de laboratoire irréfutable appelée $\tau$ , qui confirmeront ou infirmeront la cohérence d'une affirmation par rapport à l'autre. Il est essentiel, à ce stade, un $\Im _{d}$ phrase (phrase de démarcation) du type sera :

Mary Poppins souffre-t-elle d'un trouble neuromoteur ou d'un trouble temporo-mandibulaire ?

Nous vous expliquons cette étape en détail :

Rappelez-vous que da 'La logique du langage classique' cela montre :

Un ensemble de $\Im$ phrases, et une $n\geq 1$ nombre d'autres $(\delta _{1},\delta _{2},.....\delta _{n}\ )$ énoncés ils sont logiquement compatibles si, et seulement si, l'union entre eux $\Im \cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ c'est cohérent
Un ensemble de $\Im$ phrases, et une $n\geq 1$ nombre d'autres $(\gamma _{1},\gamma _{2},.....\gamma _{n}\ )$ énoncés ils sont logiquement incompatibles si, et seulement si, l'union entre eux $\Im \cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ c'est incohérent

Signification des contextes

Maintenant, pour le contexte dentaire, nous aurons les phrases et affirmations suivantes auxquelles nous donnons une valeur numérique pour faciliter le traitement et c'est $\delta _{n}=[0|1]$ où $\delta _{n}=0$ indique la "normalité" et $\delta _{n}=1$ 'anomalie' et donc positivité du rapport :

$\delta _{1}=$ Rapport radiologique positif de l'ATM dans la figure 2, $\delta _{1}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

$\delta _{2}=$ Rapport CT positif de l'ATM dans la figure 3 , $\delta _{2}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

$\delta _{3}=$ Rapport axiographique positif des tracés condyliens de la figure 4, $\delta _{3}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

$\delta _{4}=$ Modèle d'interférence EMG asymétrique dans la figure 5, $\delta _{4}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

Figure 2: $\delta _{1}=$ Stratigraphie de l'ATM du patient montrant des signes d'aplatissement condylien et d'ostéophytes
Figure 3: $\delta _{1}=$ Tomodensitométrie de l'ATM montrant un aplatissement de l'ATM
Figure 4: $\delta _{1}=$ Axiographie du patient montrant un aplatissement de la mastication sur le condyle droit
Figure 5: $\delta _{2}=$ Modèle d'interférence EMG. Traces supérieures superposées correspondant au masséter droit, inférieures au masséter gauche.

La phrase $\Im _{o}$ (contexte dentaire) avec un numéro $n\geq 1$ d'autres logiquement compatibles $(\delta _{1},\delta _{2},.....\delta _{n}\ )$ les assertions déterminent l'union et la cohérence entre elles $\Im _{o}\cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ et sont représentés avec un formalisme mathématique pour faciliter la dialectique diagnostique de la manière suivante :

$\Im _{o}\cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}\rightarrow \Im _{o}\cup \{1,1.....1\}=1$

qui représente la moyenne des déclarations individuelles rapportées. La moyenne a été conçue car il arrive souvent que certains tests donnent des réponses négatives auxquelles donner la valeur $\delta _{n}=0$

Le résultat dans ce cas est $\delta _{n}=1$ et en même temps dérive l'énoncé cohérent de la phrase $\Im _{o}$ dans lequel il est soutenu que la symptomatologie de la patiente Mary Poppins est déterminée par la présence d'un DTM.

«Mais, paradoxalement, dans le contexte neurologique

\Im _{n}

on aura le même processus rationnel :»
(et c'est précisément ici que les contextes s'opposent)

Dans le contexte neurologique, nous aurons donc les phrases et affirmations suivantes auxquelles nous donnons une valeur numérique pour faciliter le traitement et c'est $\gamma _{n}=[0|1]$ où $\gamma _{n}=0$ indique la "normalité" et $\gamma _{n}=1$ 'anomalie' et donc positivité du rapport :

$\gamma _{1}=$ Absence de réflexe de la mâchoire dans les figures 6, $\gamma _{1}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

$\gamma _{2}=$ Absence de la période silencieuse massétérine dans les figures 7, $\gamma _{2}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

$\gamma _{1}=$ Hypertrophie du masséter droit au scanner en Figures 8, $\gamma _{3}=1\longrightarrow$ Anomalie, positivité du rapport

Figure 6: ${\gamma _{1}}=$ Secousse de la mâchoire détectée électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces supérieures) et gauche (traces inférieures)
Figure 7: $\gamma _{2}=$ Période de silence mécanique détectée électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces superposées supérieures) et gauche (traces superposées inférieures)
Figure 8: $\gamma _{3}=$ Le scanner montre une hypertrophie évidente du masséter droit

Maintenant par conséquent aussi phrase $\Im _{n}$ avec un numéro $n\geq 1$ d'autres déclarations logiquement compatibles $(\gamma _{1},\gamma _{2},.....\gamma _{n}\ )$ déterminer l'union et la cohérence entre eux $\Im _{n}\cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ et la représentation formelle sera similaire à celle du contexte dentaire :

$\Im _{n}\cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}\rightarrow \Im _{n}\cup \{1,1.....1\}=1$ avec affirmation contextuelle cohérente de la phrase $\Im _{n}$ dans lequel il est avancé que la symptomatologie de la patiente Mary Poppins a une cause neuromotrice et que les conséquences cliniques de type occlusal masticatoire ne sont rien d'autre qu'une conséquence de l'atteinte neuropathique.

«Dans ce scénario, les deux déclarations

\Im _{o}

et

\Im _{n}

sont compatibles, cohérents et donc vrais jusqu'à ce qu'un « démarcateur de cohérence » soit trouvé que nous avons précédemment appelé

\tau

»

Démarcateur de cohérence $\tau$

Le $\tau$ est un poids spécifique clinique représentatif, complexe à rechercher et à affiner car variable selon les disciplines et pour les pathologies, indispensable pour ne pas faire entrer en collision des affirmations logiques $\Im _{o}$ et $\Im _{n}$ dans les procédures de diagnostic et indispensable pour initialiser le décryptage du code logique de communication. En gros ça permet de confirmer la cohérence d'une union $\Im \cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ vis-à-vis d'un autre $\Im \cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ et vice versa, en accordant plus de poids à la gravité des déclarations et du rapport dans le contexte approprié.

Parfois, le médecin est confronté à une série de rapports positifs auxquels il faut accorder son poids, il doit considérer la positivité d'un rapport qui met en évidence, par exemple, un remodelage ostéoarticulaire de l'ATM ne peut pas avoir le même poids qu'une positivité d'un rapport confirmant un retard de latence d'un réflexe trijumeau.

Le poids de la démarcation $\tau$ , donne donc plus de poids aux affirmations les plus graves dans le contexte clinique dont elles dérivent et donc au-delà de la positivité du $\delta _{n}=1$ or $\gamma _{n}=1$ affirmations qui de toute façon sont toujours vérifiées et respectées, celles-ci doivent être multipliées par un $\tau =[0|1]$ où $\tau =0$ indique 'Gravité faible' tandis que $\tau =1$ Grande sévérité'.

Dans le contexte neurologique, $\tau$ concerne la présence de retards et/ou latence absence de réflexe mâchoire, durée et/ou absence de silence masséterin ainsi que d'autres paramètres qu'il n'est pas nécessaire de décrire pour le moment. Un retard supérieur à la valeur normative ou une absence des tests précités est considéré comme un poids spécifique grave et absolu correspondant à une valence dominante par rapport à l'autre contexte clinique.

Pour récapituler nous avons donc :

$\Im _{o}\cup \{({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup \{({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

où

${{\bar {\delta }}_{n}}=$ moyenne de la valeur des énoncés cliniques dans le contexte dentaire et donc ${{\bar {\delta }}_{n}}=1$

${{\bar {\gamma }}_{n}}=$ moyenne de la valeur des énoncés cliniques dans le contexte neurologique et donc ${{\bar {\gamma }}_{n}}=1$

$\tau _{o}=0$ performances de faible sévérité du contexte dentaire $\tau _{n}=1$ signalement de forte sévérité du contexte neurologique

où le 'marqueur de cohérence ' $\tau$ ' définira le chemin de diagnostic comme suit

$\Im _{o}\cup \{1,1.....1\}0+\Im _{n}\cup \{1,1.....1\}\ 1=\Im _{d}\longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}\cup \{1,1.....1\}\ 1\longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}$

«Cette procédure de syntaxe logique formelle nous a permis d'éliminer l'interférence des affirmations de faible gravité clinique et de définir rapidement une voie de diagnostic neurologique plutôt que dentaire à travers la définition de

\Im _{d}=\Im _{n}

»

Une fois qu'on a balayé la myriade de données normatives rapportées positivement, qui génèrent des conflits entre les contextes, grâce au marqueur de cohérence $\tau$ nous avons une image beaucoup plus claire et plus linéaire sur laquelle approfondir l'analyse de la fonctionnalité du système nerveux central. Par conséquent, nous pouvons nous concentrer sur l'interception des tests nécessaires pour décrypter le code en langage machine que le SNC envoie converti en langage verbal.

Transmission éphaptique

Avec un peu d'effort et de patience de la part de lecteurs passionnés qui ont suivi tout le cheminement logique, parfois apparemment hors sujet, nous sommes parvenus à un tableau clinique dans lequel le code à décrypter est inhérent à l'atteinte neuromotrice. Par conséquent, les clés d'accès au code, celle qui correspond au sens figuré à l'algorithme de déchiffrement exact, correspondraient au bon choix du test détecteur d'atteinte neuromotrice.

C'est un point où il est essentiel d'inférer l'intuition du clinicien car trouver le bon algorithme pour déchiffrer le code, après les étapes de filtrage précitées qui ont été décrites pour laver les interférences d'assertions, c'est au moins choisir le bon dictionnaire, par exemple , celui de l'image (IRM du cerveau plutôt que du cou) ; potentiels évoqués acoustiques et vestibulaires (en cas de suspicion de scwannome vestibulaire) ou étude électrophysiologique du trijumeau (si plusieurs atteintes du trijumeau sont suspectées).

Dans cet iter clinique que nous avons présenté, le choix du clinicien de suivre la feuille de route électrophysiologique du trijumeau à partir de laquelle la positivité du ${\bar {\gamma _{n}}}=1$ des affirmations ont déjà été dérivées, par conséquent, après avoir déjà défini une image d'anomalie grave d'absence de la secousse de la mâchoire et de la période silencieuse masseterino sur le côté droit du patient devra comprendre si le dommage est intracrânien ou extracrânien.

Pour ce faire, le clinicien utilise un test de stimulation électrique du nerf masséter en fosse infratemporale appelé $M-wave$ sur le muscle masséter avec enregistrement simultané de l'hétéronyme $H-wave$ sur le muscle temporal^[1] and a bilateral transcranial electrical stimulation of the trigeminal motor roots called, precisely, $_{b}Root-MEPs$ ^[2]

M-wave

Le nerf masséter droit a été stimulé électriquement dans la fosse infratemporale (voir chapitre procédure clinique : Code crypté : transmission éphaptique) avec une technique similaire à celle décrite par Macaluso & De Laat (1995). Des impulsions cathodiques carrées (0,1 ms) générées par un stimulateur électrique (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japon) ont été délivrées via une électrode aiguille monopolaire revêtue de téflon (TECA 902-DMG25, 53534) avec une pointe non isolée (diamètre 0,36 mm ; surface 0,28 mm2) insérée à 1,5 cm à travers la peau sous l'arcade zygomatique et en avant de l'articulation temporo-mandibulaire dans la fosse infratemporale avec des chocs électriques de 0,5 à 5 mA et 0,1 ms. L'anode était une électrode à disque Ag-AgCl non polarisable en surface (OD 9,0 mm) positionnée sur le lobe de l'oreille ipsilatéral. La stimulation électrique du nerf masséter n'a jamais produit de douleur et les sujets n'ont perçu que la contraction musculaire. La position correcte des électrodes de stimulation a été contrôlée tout au long de la session expérimentale en vérifiant en ligne la taille de l'onde M dans le muscle masséter. Les signaux ont été enregistrés en plaçant des électrodes de surface sur les muscles masséters et temporaux et filtrés à 10-2000 Hz et par des électrodes à aiguilles concentriques insérées dans le muscle temporal antérieur.

«La réponse dans le masséter droit était clairement retardée mais relativement symétrique en amplitude entre les côtés. (Fig. 9)»

_bRoot-MEPs

La racine du trijumeau a été stimulée de manière transcrânienne par une haute tension et une faible impédance par un stimulateur électrique (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japon)) avec l'électrode d'anode positionnée à l'apex et la cathode à environ 10 cm latéralement de l'apex le long d'une ligne méat acoustique du vertex. On pense que le champ électrique excite les fibres du nerf moteur trijumeau par la voie transcrânienne, près de leur sortie du crâne.^[2]^[3]Dans ce cas également, la réponse dans le masséter droit a été nettement retardée (3,5 ms sur le côté droit 2 ms sur la gauche et dispersée. amplitude de l'onde M.

Figure 9 : Les réponses évoquées par la stimulation de l'onde M du nerf masséter et des Root-MEP du trijumeau sont clairement retardées du côté droit tout en maintenant une amplitude relativement symétrique.

Après avoir mis en évidence, à travers l'exécution du $M-wave$ et $_{b}Root-MEPs$ test, un retard de la vitesse de conduction des fibres du nerf trijumeau génère la suspicion qu'il s'agit d'une démyélinisation focale. Cela indique que le problème doit être référé à la composante nerveuse plutôt qu'à la composante musculaire, par conséquent, notre attention doit se concentrer sur le type de démyélinisation focale, l'étendue des dommages et vraisemblablement la localisation des dommages. Le diagnostic différentiel à ce stade se concentre sur le type et la zone des dommages démyélinisants, par exemple, s'il s'agit d'un dommage exclusivement référé au nerf moteur masséterin ou si le nerf moteur du muscle temporal est également impliqué, important pour le traitement avec l'endotoxine botulique . Pour lever ce doute il faut évoquer un hétéronyme $H-wave$ rréponse de l'enregistrement sur le muscle temporal.

H-wave

La disposition est similaire à celle décrite précédemment en ce qui concerne le $M-wave$ avec la variante selon laquelle le muscle temporal est enregistré simultanément avec la stimulation du nerf masséterin dans la fosse intratemporale par une électrode à aiguille bipolaire. La stimulation doit être progressivement adaptée afin d'évoquer à la fois un $M-wave$ du masséter qu'un hétéronyme $H-wave$ du muscle temporal.

Chez notre patiente Mary Poppins, malheureusement, la situation neuromotrice est assez complexe et grave car à la stimulation infratemporale du nerf masséteral nous avons une réponse évoquée directe sur le muscle ipsilatéral à la stimulation (figure 10 ; $M-wave$ ) et en même temps pas une réponse hétéronyme (figure 10; $H-wave$ ) sur le muscle temporal mais plutôt une activité asynchrone tonique (Figure 𝐸)

Ce phénomène neurophysiopathologique est appelé « transmission éphaptique » et nous permet de confirmer la présence de lésions démyélinisantes également du nerf moteur du muscle temporal.

Comme mentionné précédemment et afin de ne pas alourdir le sujet, la description détaillée du phénomène 'Héphaptique' sera traitée dans le chapitre 'Code crypté : Transmission éphaptique' afin de mieux comprendre les réponses physiologiques des hétéronymes $H-wave$ par des pathologiques.

Figure 10 : Sur la droite indiquée par EMG, l'enregistrement de la décharge de l'unité motrice sur le masséter droit au moment du spasme est affiché tandis que sur la droite ci-dessous indiquée par l'onde M, nous pouvons voir deux potentiels moteurs évoqués par la stimulation électrique dans fosse infratemporale enregistrée sur le masséter. Avec l'onde H il est possible de constater l'enregistrement de l'onde H hétéronome sur la temporale ipsilatérale à la stimulation.

conclusion

En suivant ce chemin étape par étape, nous avons démontré une lésion du nerf moteur périphérique comme proposé à l'origine par Kaufman.^[4] Des études de conduction ont montré un ralentissement de la conduction dans le trajet extracrânien des fibres nerveuses masticatrices sans réduction de l'amplitude de $M-wave$ et évidemment des signes EMG de dénervation chronique. La biopsie du muscle temporal est apparue histologiquement normale.

«Ces résultats indiquent une démiélinisation épargnant les axones.»

L'absence de la secousse de la mâchoire du côté malade indique des dommages aux fibres afférentes de grand diamètre( $A\alpha$ )des fuseaux neuromusculaires. Une lésion de quelques afférences $A\alpha$ pourrait facilement abolir le réflexe de la mâchoire.^[5]

Les lésions des nerfs musculaires ne seraient pas expliquées uniquement parce que les patients atteints de spasme hémimasticatoire (SHM) n'ont pas de troubles sensoriels, mais aussi parce qu'ils n'ont souvent que des spasmes dans un ou deux muscles releveurs mandibulaires. Ces observations plaident contre des dommages à la racine motrice ou à la partie intracrânienne du nerf mandibulaire où les faisceaux moteurs sont étroitement regroupés,^[6] favorisant les dommages aux nerfs musculaires individuels qui traversent la fosse infratemporale.

Le mécanisme d'implication de l'activité involontaire paroxystique faciale a été discuté par Kaufnan^[4] et par Thompson et Carroll^[7]qui a souligné la similitude étroite entre le spasme hémimasticatoire et hémifacial.

En EMG, ces spasmes prolongés rentrent parfaitement dans la description des crampes, c'est-à-dire des décharges d'unités motrices irrégulières qui augmentent progressivement, entraînant le recrutement d'une grande partie du muscle de décharges synchrones à des vitesses de 40 à 60 Hz..^[8] Cependant, communes aux spasmes hémifaciaux et aux crampes, des activités EMG ectopiques peuvent également être détectées.

Cela pourrait être responsable de la fréquence élevée des décharges EMG à une fréquence de 100-200 Hz et de la synchronisation du muscle entier ou de plusieurs muscles, et de la post-activité. La synchronisation pourrait s'expliquer par la propagation latérale des décharges des fibres nerveuses adjacentes,^[9]^[10] générer un circuit de réexcitation local. L'activité EMG posthume consiste en des décharges paroxystiques qui peuvent suivre une contraction orthodromique volontaire ou des impulsions antidromiques,^[11]^[12] et est attribué à l'auto-excitation des mêmes axones après le passage d'une impulsion.

Chez notre patiente Mary Poppins nous avons observé une synchronisation de tout ou partie du muscle impliqué dans le spasme (fig 10, EMG) ; l'auto-excitation est mise en évidence par l'enregistrement des décharges évoquées suite à la réponse de la stimulation des nerfs masticateurs (Fig. 10, E). Ces résultats appuient l'hypothèse selon laquelle l'activité spontanée « survient » dans un nerf périphérique démyélinisé, un phénomène appelé.^[12]

En conclusion, le patient était atteint de « Spasme hémimasticatoire » principalement focalisé sur le muscle masséter droit mais avec diffusion indirecte du phénomène au muscle temporal droit probablement dû à une activité hépatique due à la démyélinisation des nerfs moteurs masticateurs dans la fosse infratemporale. Le traitement par endotoxine botulique a été débuté immédiatement avec une régression totale de la maladie 10 ans plus tard.

«Mais comment parvient-on à déchiffrer un code en langage machine ?»
(nous essaierons de le décrire dans le chapitre 'Code crypté : Transmission éphaptique' à la fin de la section 'Spasme hémimasticatoire')

Bibliography & references

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Masticationpedia is a charity, a not-for-profit organization operating in dentistry medical research,
particularly focusing on the field of the neurophysiology of the masticatory system

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 === Introduction ===
-From what has been exposed in the previous chapters from the 'Introduction' to the '[[Logic of medic language]]' chapters, beyond the complexity of the arguments and the vagueness of the verbal language, we found ourselves faced with a dilemma that of the context in which the patient is referred and in these cases for our poor Mary Poppins it seems to dominate the dental context, given the positive assertions reported by the clinical and laboratory tests performed on the patient.
+De ce qui a été exposé dans les chapitres précédents des chapitres « Introduction » aux chapitres « Logique du langage médical », au-delà de la complexité des arguments et du flou du langage verbal, nous nous sommes retrouvés face à un dilemme celui du contexte dans lequel auquel le patient est référé et dans ces cas pour notre pauvre Mary Poppins, il semble dominer le contexte dentaire, compte tenu des affirmations positives rapportées par les tests cliniques et de laboratoire effectués sur le patient.
-{{Q2|then the dentist triumph!|it would seem apparently but ......}}
+{{Q2|alors le dentiste triomphe !|il semblerait apparemment mais ......}}
-The clinical case of our poor Mary Poppins shows all the physiopathological and clinical complexity but above all a phenomenon of overlapping of propositions, statements and logical phrases in the dental and neurological context in which, one context obtains compatibility and coherence while the other incoherence.
+Le cas clinique de notre pauvre Mary Poppins montre toute la complexité physiopathologique et clinique mais surtout un phénomène d'imbrication des propositions, des énoncés et des phrases logiques dans le contexte dentaire et neurologique dans lequel, un contexte obtient la compatibilité et la cohérence tandis que l'autre l'incohérence.
-Basically, given the compatibility and consistency of sentence {{:F:Imo}} (dental context) with the assertions derived from the clinical test reporting {{:F:Delta series}}, consistently say that Orofacial Pain is caused by a Temporomandibular Disorder could become incompatible if another set of clinical statements <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math> were consistent with sentence <math>\Im_n</math> (neurological context) and contextually opposite, from a diagnostic point of view, to {{:F:Imo}}<blockquote>Therefore, there would be a source of logistical conflict between the two specialist contexts with inevitable diagnostic delay, also polluting the decryption process of the signal in the machine language of the Central Nervous System (CNS).</blockquote>What will determine the access key for decoding the encrypted code in machine language (SNC) and will allow us to intercept a demarcation line will be an irrefutable clinical and / or laboratory data called {{:F:Tau}}, which will confirm or exclude the consistency of an assertion than the other. It is essential, at this point, a <math>\Im_d</math> sentence (demarcation sentence) of the type will be:  <blockquote>Does Mary Poppins have a neuromotor disorder or a Temporomandibular Disorder? </blockquote>We explain this step in detail:
+Fondamentalement, compte tenu de la compatibilité et de la cohérence de la phrase {{:F:Imo}}(contexte dentaire) avec les affirmations issues du rapport d'essais cliniques {{:F:Delta series}}, dire systématiquement que la douleur orofaciale est causée par un trouble temporo-mandibulaire pourrait devenir incompatible si un autre ensemble d'énoncés cliniques <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math> étaient conformes à la peine <math>\Im_n</math> (contexte neurologique) et contextuellement opposé, d'un point de vue diagnostique, à {{:F:Imo}}<blockquote>Il y aurait donc une source de conflit logistique entre les deux contextes spécialisés avec un retard diagnostique inévitable, polluant également le processus de décryptage du signal dans le langage machine du Système Nerveux Central (SNC).</blockquote>Ce qui déterminera la clé d'accès pour décoder le code crypté en langage machine (SNC) et nous permettra d'intercepter une ligne de démarcation sera une donnée clinique et/ou de laboratoire irréfutable appelée {{:F:Tau}}, qui confirmeront ou infirmeront la cohérence d'une affirmation par rapport à l'autre. Il est essentiel, à ce stade, un <math>\Im_d</math> phrase (phrase de démarcation) du type sera :  <blockquote>Mary Poppins souffre-t-elle d'un trouble neuromoteur ou d'un trouble temporo-mandibulaire ? </blockquote>Nous vous expliquons cette étape en détail :
-Remember that da '[[The logic of classical language - en|The logic of classical language]]' this shows :
+Rappelez-vous que da 'La logique du langage classique' cela montre :
+*Un ensemble de {{:F:Im}} phrases, et une <math>n\geq1</math> nombre d'autres <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math> énoncés ils sont logiquement compatibles si, et seulement si, l'union entre eux <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> c'est cohérent
+*Un ensemble de {{:F:Im}} phrases, et une <math>n\geq1</math> nombre d'autres <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math>énoncés ils sont logiquement incompatibles si, et seulement si, l'union entre eux <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> c'est incohérent
-*A set of {{:F:Im}} sentences, and a <math>n\geq1</math> number of other <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math> statements they are logically compatible if, and only if, the union between them <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> it is consistent
+==== Signification des contextes ====
-*A set of {{:F:Im}} sentences, and a <math>n\geq1</math> number of other <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math> statements they are logically incompatible if, and only if, the union between them <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> it is inconsistent
+Maintenant, pour le contexte dentaire, nous aurons les phrases et affirmations suivantes auxquelles nous donnons une valeur numérique pour faciliter le traitement et c'est <math>\delta_n=[0|1]</math> où <math>\delta_n=0</math> indique la "normalité" et  <math>\delta_n=1</math> 'anomalie' et donc positivité du rapport :
-==== Significance of contexts ====
+{{:F:Delta1}}Rapport radiologique positif de l'ATM dans la figure 2, <math>\delta_1=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
-Now, for the '''dental context''' we will have the following sentences and assertions to which we give a numerical value to facilitate the treatment and that is <math>\delta_n=[0|1]</math> where <math>\delta_n=0</math> indicates' normality' and <math>\delta_n=1</math> 'abnormality' and therefore positivity of the report:
-{{:F:Delta1}} Positive radiological report of the TMJ in Figure 2, <math>\delta_1=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
+{{:F:Delta2}} Rapport CT positif de l'ATM dans la figure 3 ,<math>\delta_2=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
-{{:F:Delta2}}  Positive CT report of the TMJ in Figure 3,<math>\delta_2=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
+{{:F:Delta3}}Rapport axiographique positif des tracés condyliens de la figure 4, <math>\delta_3=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
-{{:F:Delta3}} Positive axiographic report of the condylar traces in Figure 4, <math>\delta_3=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
+{{:F:Delta4}} Modèle d'interférence EMG asymétrique dans la figure 5, <math>\delta_4 =1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
-{{:F:Delta4}} Asymmetric EMG interference pattern in Figure 5, <math>\delta_4 =1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
 <center>
 <gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">
-File:Spasmo emimasticatorio ATM.jpg|'''Figure 2:'''  <math>\delta_1=</math> Patient TMJ stratigraphy showing signs of condylar flattening and osteophytes
+File:Spasmo emimasticatorio ATM.jpg|'''Figure 2:'''  <math>\delta_1=</math> Stratigraphie de l'ATM du patient montrant des signes d'aplatissement condylien et d'ostéophytes
-File:Atm1 sclerodermia.jpg|'''Figure 3:''' <math>\delta_1=</math> Computed tomography of the TMJ showing flattening of the TMJ
+File:Atm1 sclerodermia.jpg|'''Figure 3:''' <math>\delta_1=</math>Tomodensitométrie de l'ATM montrant un aplatissement de l'ATM
-File:1600px-Spasmo emimasticatorio assiografia.jpeg|''' Figure 4:''' <math>\delta_1=</math> Axiography of the patient showing a flattening of the chewing pattern on the right condyle
+File:1600px-Spasmo emimasticatorio assiografia.jpeg|''' Figure 4:''' <math>\delta_1=</math>Axiographie du patient montrant un aplatissement de la mastication sur le condyle droit
-File:EMG2.jpg|'''Figure 5:''' <math>\delta_2=</math> EMG interference pattern. Overlapping upper traces corresponding to the right masseter, lower to the left masseter.
+File:EMG2.jpg|'''Figure 5:''' <math>\delta_2=</math>Modèle d'interférence EMG. Traces supérieures superposées correspondant au masséter droit, inférieures au masséter gauche.
 </gallery>
 </center>
-The sentence {{:F:Imo}} (dental context) with a number <math>n\geq1</math> of other logically compatible <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math> assertions determine the union and coherence between them <math>\Im_o\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> and are represented with a mathematical formalism to facilitate the diagnostic dialectic in the following way:
+La phrase {{:F:Imo}} (contexte dentaire) avec un numéro <math>n\geq1</math> d'autres logiquement compatibles <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math> les assertions déterminent l'union et la cohérence entre elles <math>\Im_o\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math>et sont représentés avec un formalisme mathématique pour faciliter la dialectique diagnostique de la manière suivante :
 <math>\Im_o\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}\rightarrow
@@ Line 67: / Line 66: @@
-which represents the average of the individual statements reported. The average was designed because it can often happen that some tests give negative answers to which to give the value <math>\delta_n=0</math>
-The result in this case is <math>\delta_n=1</math> and at the same time it derives the coherent statement of the sentence <math>\Im_o</math> in which it is argued that the symptomatology of the patient Mary Poppins is determined by the presence of a DTMs.
+qui représente la moyenne des déclarations individuelles rapportées. La moyenne a été conçue car il arrive souvent que certains tests donnent des réponses négatives auxquelles donner la valeur <math>\delta_n=0</math>
-{{Q2|But, paradoxically, in the neurological context
+Le résultat dans ce cas est <math>\delta_n=1</math> et en même temps dérive l'énoncé cohérent de la phrase <math>\Im_o</math>dans lequel il est soutenu que la symptomatologie de la patiente Mary Poppins est déterminée par la présence d'un DTM.
-<math>\Im_n </math>  we will have the same rational process:|and it is precisely here that the contexts conflict}}
-In the '''neurological context''', therefore, we will have the following sentences and assertions to which we give a numerical value to facilitate the treatment and that is <math>\gamma_n=[0|1]</math> where <math>\gamma_n=0</math> indicates 'normality' and <math>\gamma_n=1</math> 'abnormality' and therefore positivity of the report:
+{{Q2|Mais, paradoxalement, dans le contexte neurologique
+<math>\Im_n </math>  on aura le même processus rationnel :|et c'est précisément ici que les contextes s'opposent}}
+Dans le contexte neurologique, nous aurons donc les phrases et affirmations suivantes auxquelles nous donnons une valeur numérique pour faciliter le traitement et c'est <math>\gamma_n=[0|1]</math> où <math>\gamma_n=0</math> indique la "normalité" et <math>\gamma_n=1</math> 'anomalie' et donc positivité du rapport :
-<math>\gamma_1=</math> Absence of jaw jerk in Figures 6, <math>\gamma_1=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
-<math>\gamma_2=</math> Absence of the silent masseterine period in Figures 7, <math>\gamma_2=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
+<math>\gamma_1=</math> Absence de réflexe de la mâchoire dans les figures 6, <math>\gamma_1=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
-<math>\gamma_1=</math> Hypertrophy of the right masseter on CT in Figures 8, <math>\gamma_3=1\longrightarrow</math> Abnormality, positivity of the report
+<math>\gamma_2=</math> Absence de la période silencieuse massétérine dans les figures 7, <math>\gamma_2=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
+<math>\gamma_1=</math> Hypertrophie du masséter droit au scanner en Figures 8, <math>\gamma_3=1\longrightarrow</math> Anomalie, positivité du rapport
 <center>
 <gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="" mode="slideshow">
-File:Spasmo emimasticatorio JJ.jpg|'''Figure 6:''' <math>{\gamma _{1}}=</math> Jaw jerk detected electrophysiologically on the right (upper traces) and left (lower traces) masseters
+File:Spasmo emimasticatorio JJ.jpg|'''Figure 6:''' <math>{\gamma _{1}}=</math> Secousse de la mâchoire détectée électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces supérieures) et gauche (traces inférieures)
-File:Spasmo emimasticatorio SP.jpg|'''Figure 7:''' <math>\gamma _2=</math> Mechanical silent period detected electrophysiologically on the right (upper overlapping traces) and left (lower overlapping traces) masseters
+File:Spasmo emimasticatorio SP.jpg|'''Figure 7:''' <math>\gamma _2=</math> Période de silence mécanique détectée électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces superposées supérieures) et gauche (traces superposées inférieures)
-File:Spasmo emimasticatorio TC.jpg|''' Figure 8:''' <math>\gamma _3=</math> CT shows evident hypertrophy of the right masseter
+File:Spasmo emimasticatorio TC.jpg|''' Figure 8:''' <math>\gamma _3=</math> Le scanner montre une hypertrophie évidente du masséter droit
 </gallery>
 </center>
-Now consequently also sentence <math>\Im_n</math> with a number <math>n\geq1</math> of other logically compatible statements <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math> determine the union and coherence between them <math>\Im_n\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> and the formal representation will be similar to that of the dental context:
+Maintenant par conséquent aussi phrase <math>\Im_n</math>avec un numéro <math>n\geq1</math> d'autres déclarations logiquement compatibles <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math> déterminer l'union et la cohérence entre eux<math>\Im_n\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math>et la représentation formelle sera similaire à celle du contexte dentaire :
 <math>\Im_n\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}\rightarrow
-\Im_n\cup\{1,1.....1\}=1</math> with contextual coherent affirmation of sentence <math>\Im_n</math> in which it is argued that the symptomatology of the patient Mary Poppins has a neuromotor cause and the clinical consequences of a masticatory occlusal type are nothing other than a consequence of the neuropathic damage.
+\Im_n\cup\{1,1.....1\}=1</math>avec affirmation contextuelle cohérente de la phrase <math>\Im_n</math> dans lequel il est avancé que la symptomatologie de la patiente Mary Poppins a une cause neuromotrice et que les conséquences cliniques de type occlusal masticatoire ne sont rien d'autre qu'une conséquence de l'atteinte neuropathique.
-{{Q2|In this scenario both the statements <math>\Im_o </math> and <math>\Im_n </math> are compatible, consistent and therefore true until a 'demarcator of coherence' is found which we previously called <math>\tau</math>
+{{Q2|Dans ce scénario, les deux déclarations <math>\Im_o </math> et <math>\Im_n </math> sont compatibles, cohérents et donc vrais jusqu'à ce qu'un « démarcateur de cohérence » soit trouvé que nous avons précédemment appelé<math>\tau</math>
 }}
-==== Demarcator of coherence <math>\tau</math>====
+==== Démarcateur de cohérence <math>\tau</math>====
-The <math>\tau</math> is a representative clinical specific weight, complex to research and fine-tune because it varies from discipline to discipline and for pathologies, essential in order not to make logical assertions collide <math>\Im_o</math> and <math>\Im_n</math> in the diagnostic procedures and essential to initialize the decryption of the logic communication code. Basically it allows you to confirm the consistency of a union <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> with respect to another <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> and vice versa, giving greater weight to the severity of the statements and the report in the appropriate context.
+Le <math>\tau</math> est un poids spécifique clinique représentatif, complexe à rechercher et à affiner car variable selon les disciplines et pour les pathologies, indispensable pour ne pas faire entrer en collision des affirmations logiques <math>\Im_o</math> et  <math>\Im_n</math> dans les procédures de diagnostic et indispensable pour initialiser le décryptage du code logique de communication. En gros ça permet de confirmer la cohérence d'une union <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math>vis-à-vis d'un autre <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> et vice versa, en accordant plus de poids à la gravité des déclarations et du rapport dans le contexte approprié.
-Sometimes the physician is faced with a series of positive reports to which to give due weight, he must consider the positivity of a report that highlights, for example, an osteoarticular remodeling of the TMJ cannot have the same weight as a positivity of a report confirming a latency delay of a trigeminal reflex.
+Parfois, le médecin est confronté à une série de rapports positifs auxquels il faut accorder son poids, il doit considérer la positivité d'un rapport qui met en évidence, par exemple, un remodelage ostéoarticulaire de l'ATM ne peut pas avoir le même poids qu'une positivité d'un rapport confirmant un retard de latence d'un réflexe trijumeau.
-The weight of demarcation <math>\tau</math>, therefore, gives more significance to the most serious assertions in the clinical context from which they derive and therefore beyond the positivity of the <math>\delta_n=1</math> or <math>\gamma_n=1</math> assertions which in any case are always verified and respected, these must be multiplied by a <math>\tau=[0|1]</math> where <math>\tau=0</math> indicates 'Low severity' while <math>\tau=1</math> 'High severity'.
+Le poids de la démarcation <math>\tau</math>, donne donc plus de poids aux affirmations les plus graves dans le contexte clinique dont elles dérivent et donc au-delà de la positivité du <math>\delta_n=1</math> or <math>\gamma_n=1</math> affirmations qui de toute façon sont toujours vérifiées et respectées, celles-ci doivent être multipliées par un<math>\tau=[0|1]</math> où <math>\tau=0</math> indique 'Gravité faible' tandis que <math>\tau=1</math> Grande sévérité'.
-In the neurological context, <math>\tau</math> concerns the presence of delays and/or latency absence of the jaw jerk, duration and/or absence of the masseterine silent period as well as other parameters that for the moment it is not necessary to describe. A delay greater than the normative value or an absence of the aforementioned tests is considered as a serious and absolute specific weight corresponding to a dominant valence with respect to the other clinical context.
+Dans le contexte neurologique, <math>\tau</math> concerne la présence de retards et/ou latence absence de réflexe mâchoire, durée et/ou absence de silence masséterin ainsi que d'autres paramètres qu'il n'est pas nécessaire de décrire pour le moment. Un retard supérieur à la valeur normative ou une absence des tests précités est considéré comme un poids spécifique grave et absolu correspondant à une valence dominante par rapport à l'autre contexte clinique.
-To recap we therefore have:
+Pour récapituler nous avons donc :
 <math>\Im_o\cup \{({\bar\delta_n)} \tau_o + \Im_n\cup\{({\bar\gamma_n)}\
@@ Line 116: / Line 116: @@
 </math>
-where
+où
-<math>{\bar\delta_n}=</math> average of the value of clinical statements in the dental context and therefore <math>{\bar\delta_n}=1</math>
+<math>{\bar\delta_n}=</math> moyenne de la valeur des énoncés cliniques dans le contexte dentaire et donc <math>{\bar\delta_n}=1</math>
-<math>{\bar\gamma_n}=</math> average of the value of clinical statements in the neurological context and therefore<math>{\bar\gamma_n}=1</math>
+<math>{\bar\gamma_n}=</math>moyenne de la valeur des énoncés cliniques dans le contexte neurologique et donc<math>{\bar\gamma_n}=1</math>
-<math>\tau_o=0</math> low severity performance of the dental context<math>\tau_n=1</math>reporting of high severity of the neurological context
+<math>\tau_o=0</math> performances de faible sévérité du contexte dentaire <math>\tau_n=1</math> signalement de forte sévérité du contexte neurologique
-where the 'coherence marker '<math>\tau</math>' will define the diagnostic path as follows
+où le 'marqueur de cohérence '<math>\tau</math>' définira le chemin de diagnostic comme suit
@@ Line 135: / Line 135: @@
 </math>
-{{Q2|This formal logic syntax procedure allowed us to eliminate the interference of low clinical severity assertions and quickly define a neurological rather than dental diagnostic path through the definition of  <math>\Im_d= \Im_n
+{{Q2|Cette procédure de syntaxe logique formelle nous a permis d'éliminer l'interférence des affirmations de faible gravité clinique et de définir rapidement une voie de diagnostic neurologique plutôt que dentaire à travers la définition de  <math>\Im_d= \Im_n
 </math> }}
-Once we have washed away the myriad of positively reported normative data, which generate conflicts between contexts, thanks to the coherence marker <math>\tau</math> we have a much clearer and more linear picture on which to deepen the analysis of the functionality of the Central Nervous System. Consequently we can concentrate on intercepting the tests necessary to decrypt the machine language code that the SNC sends out converted into verbal language.
+Une fois qu'on a balayé la myriade de données normatives rapportées positivement, qui génèrent des conflits entre les contextes, grâce au marqueur de cohérence <math>\tau</math> nous avons une image beaucoup plus claire et plus linéaire sur laquelle approfondir l'analyse de la fonctionnalité du système nerveux central. Par conséquent, nous pouvons nous concentrer sur l'interception des tests nécessaires pour décrypter le code en langage machine que le SNC envoie converti en langage verbal.
-=== Ephaptic transmission ===
+=== Transmission éphaptique ===
-With a little effort and patience on the part of passionate readers who have followed the entire logical path, sometimes apparently off topic, we have reached a clinical picture in which the code to be decrypted is inherent in neuromotor damage. Consequently, the access keys to the code, the one that figuratively corresponds to the exact decryption algorithm, would correspond to the right choice of the neuromotor damage detector test.
+Avec un peu d'effort et de patience de la part de lecteurs passionnés qui ont suivi tout le cheminement logique, parfois apparemment hors sujet, nous sommes parvenus à un tableau clinique dans lequel le code à décrypter est inhérent à l'atteinte neuromotrice. Par conséquent, les clés d'accès au code, celle qui correspond au sens figuré à l'algorithme de déchiffrement exact, correspondraient au bon choix du test détecteur d'atteinte neuromotrice.
-This is a point where it is essential to infer the clinician's intuition because finding the right algorithm to decrypt the code, after the aforementioned filter steps that have been described to wash away the interference of assertions, means at least choosing the right dictionary, for example, that of the image (MR of the brain rather than the neck); acoustic and vestibular evoked potentials (if a vestibular scwannoma is suspected) or trigeminal electrophysiological study (if more than one trigeminal involvement is suspected).
+C'est un point où il est essentiel d'inférer l'intuition du clinicien car trouver le bon algorithme pour déchiffrer le code, après les étapes de filtrage précitées qui ont été décrites pour laver les interférences d'assertions, c'est au moins choisir le bon dictionnaire, par exemple , celui de l'image (IRM du cerveau plutôt que du cou) ; potentiels évoqués acoustiques et vestibulaires (en cas de suspicion de scwannome vestibulaire) ou étude électrophysiologique du trijumeau (si plusieurs atteintes du trijumeau sont suspectées).
-In this clinical iter that we have presented, the choice of the clinician to follow the electrophysiological trigeminal roadmap from which the positivity of the <math>\bar{\gamma_n}=1</math> assertions have already been derived, therefore, having already defined a picture of serious anomaly of absence of the jaw jerk and of the silent period masseterino on the right side of the patient will have to understand if the damage is intracranial or extracranial.
+Dans cet iter clinique que nous avons présenté, le choix du clinicien de suivre la feuille de route électrophysiologique du trijumeau à partir de laquelle la positivité du <math>\bar{\gamma_n}=1</math> des affirmations ont déjà été dérivées, par conséquent, après avoir déjà défini une image d'anomalie grave d'absence de la secousse de la mâchoire et de la période silencieuse masseterino sur le côté droit du patient devra comprendre si le dommage est intracrânien ou extracrânien.
-To do this, the clinician uses an electrical stimulation test of the masseter nerve in infratemporal fossa called <math>M-wave</math> on the masseter muscle with simultaneous recording of the heteronymous <math>H-wave</math> on the temporal muscle<ref>{{cita libro
+Pour ce faire, le clinicien utilise un test de stimulation électrique du nerf masséter en fosse infratemporale appelé <math>M-wave</math>sur le muscle masséter avec enregistrement simultané de l'hétéronyme  <math>H-wave</math> sur le muscle temporal<ref>{{cita libro
   | autore = Cruccu G
   | autore2 = Truini A
@@ Line 184: / Line 184: @@
 ====M-wave ====
-The right masseter nerve was electrically stimulated in the infratemporal fossa (see clinical procedure chapter: [[Encrypted code: Ephaptic transmission]]) with a technique similar to that described by Macaluso & De Laat (1995).<ref>Macaluso G, De Laat A. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8773249/ H-reflexes in masseter and temporalis muscle in man. Experimental] Brain Research. 1995;107:315–320. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref> Square cathode pulses (0.1 ms) generated by an electrical stimulator (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japan) were delivered through a Teflon-coated monopolar needle electrode (TECA 902-DMG25, 53534) with a tip non-isolated (diameter 0.36 mm; area 0.28 mm2) inserted 1.5 cm through the skin below the zygomatic arch and anterior to the temporomandibular joint in the infratemporal fossa with electrical shocks of 0.5 - 5 mA, and 0.1 ms. The anode was a surface non-polarizable Ag-AgCl disc electrode (OD 9.0 mm) positioned over the ipsilateral ear lobe. Electrical stimulation of the masseter nerve never produced pain, and the subjects only perceived muscle contraction. The correct position of the stimulation electrodes was monitored throughout the experimental session by checking online the size of the M wave in the masseter muscle. The signals were recorded by placing surface electrodes on the masseter and temporal muscles and filtered at 10-2000Hz and by concentric needle electrodes inserted into the anterior temporal muscle.
+Le nerf masséter droit a été stimulé électriquement dans la fosse infratemporale (voir chapitre procédure clinique : Code crypté : transmission éphaptique) avec une technique similaire à celle décrite par Macaluso & De Laat (1995). Des impulsions cathodiques carrées (0,1 ms) générées par un stimulateur électrique (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japon) ont été délivrées via une électrode aiguille monopolaire revêtue de téflon (TECA 902-DMG25, 53534) avec une pointe non isolée (diamètre 0,36 mm ; surface 0,28 mm2) insérée à 1,5 cm à travers la peau sous l'arcade zygomatique et en avant de l'articulation temporo-mandibulaire dans la fosse infratemporale avec des chocs électriques de 0,5 à 5 mA et 0,1 ms. L'anode était une électrode à disque Ag-AgCl non polarisable en surface (OD 9,0 mm) positionnée sur le lobe de l'oreille ipsilatéral. La stimulation électrique du nerf masséter n'a jamais produit de douleur et les sujets n'ont perçu que la contraction musculaire. La position correcte des électrodes de stimulation a été contrôlée tout au long de la session expérimentale en vérifiant en ligne la taille de l'onde M dans le muscle masséter. Les signaux ont été enregistrés en plaçant des électrodes de surface sur les muscles masséters et temporaux et filtrés à 10-2000 Hz et par des électrodes à aiguilles concentriques insérées dans le muscle temporal antérieur.
-{{Q2|The response in the right masseter was clearly delayed but relatively symmetrical in amplitude between sides. (Fig. 9)}}
+{{Q2|La réponse dans le masséter droit était clairement retardée mais relativement symétrique en amplitude entre les côtés. (Fig. 9)}}
 ====<sub>b</sub>Root-MEPs====
-The trigeminal root was stimulated transcrally through high voltage, low impedance through an electrical stimulator (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japan)) with the anode electrode positioned at the apex and the cathode approximately 10 cm laterally from the apex along a line vertex acoustic meatus. The electric field is believed to excite the trigeminal motor nerve fibers via the trancranial route, near their exit from the skull.<ref name="fris1992" /><ref>G Frisardi, P Ravazzani, G Tognola, F Grandori. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9467995/ Electric versus magnetic transcranial stimulation of the trigeminal system in healthy subjects. Clinical applications in gnathology.] J Oral Rehab.1997 Dec;24(12):920-8.doi: 10.1046/j.1365-2842.1997.00577.x.</ref> Also in this case, the response in the right masseter was markedly delayed (3.5 ms on the right side 2 ms on the left and dispersed. amplitude of the M-wave.
+La racine du trijumeau a été stimulée de manière transcrânienne par une haute tension et une faible impédance par un stimulateur électrique (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japon)) avec l'électrode d'anode positionnée à l'apex et la cathode à environ 10 cm latéralement de l'apex le long d'une ligne méat acoustique du vertex. On pense que le champ électrique excite les fibres du nerf moteur trijumeau par la voie transcrânienne, près de leur sortie du crâne.<ref name="fris1992" /><ref>G Frisardi, P Ravazzani, G Tognola, F Grandori. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9467995/ Electric versus magnetic transcranial stimulation of the trigeminal system in healthy subjects. Clinical applications in gnathology.] J Oral Rehab.1997 Dec;24(12):920-8.doi: 10.1046/j.1365-2842.1997.00577.x.</ref>Dans ce cas également, la réponse dans le masséter droit a été nettement retardée (3,5 ms sur le côté droit 2 ms sur la gauche et dispersée. amplitude de l'onde M.
-[[File:TCS Lupo edited.jpg|center|thumb|600x600px|'''Figure 9:''' The responses evoked by stimulation of the masseter nerve M-wave and the trigeminal Root-MEPs are clearly delayed on the right side while maintaining the amplitude relatively symmetrical.]]
+[[File:TCS Lupo edited.jpg|center|thumb|600x600px|Figure 9 : Les réponses évoquées par la stimulation de l'onde M du nerf masséter et des Root-MEP du trijumeau sont clairement retardées du côté droit tout en maintenant une amplitude relativement symétrique.]]
-Having highlighted, through the execution of the <math>M-wave</math> and <math>_bRoot-MEPs</math> test, a delay in the conduction speed of the trigeminal nerve fibers generates the suspicion that it is a focal demyelination. This indicates that the problem is to be referred to the nervous component rather than to the muscular one, therefore, our attention should focus on the type of focal demyelination, extent of damage and presumably localization of the damage. The differential diagnosis at this point focuses on the type and area of the demyelinating damage, for example, if it is a damage exclusively referred to the masseterine motor nerve or the motor nerve of the temporal muscle is also involved, important for treatment with botulinum endotoxin. To resolve this doubt it is necessary to evoke a heteronymous <math>H-wave</math> response from recording on the temporal muscle.
+Après avoir mis en évidence, à travers l'exécution du <math>M-wave</math> et <math>_bRoot-MEPs</math> test, un retard de la vitesse de conduction des fibres du nerf trijumeau génère la suspicion qu'il s'agit d'une démyélinisation focale. Cela indique que le problème doit être référé à la composante nerveuse plutôt qu'à la composante musculaire, par conséquent, notre attention doit se concentrer sur le type de démyélinisation focale, l'étendue des dommages et vraisemblablement la localisation des dommages. Le diagnostic différentiel à ce stade se concentre sur le type et la zone des dommages démyélinisants, par exemple, s'il s'agit d'un dommage exclusivement référé au nerf moteur masséterin ou si le nerf moteur du muscle temporal est également impliqué, important pour le traitement avec l'endotoxine botulique . Pour lever ce doute il faut évoquer un hétéronyme <math>H-wave</math> rréponse de l'enregistrement sur le muscle temporal.
 ====H-wave ====
-The arrangement is similar to that previously described with regard to the <math>M-wave</math> with the variant that the temporal muscle is recorded simultaneously with the stimulation of the masseterine nerve in the intratemporal fossa by a bipolar needle electrode. The stimulation must be gradually adapted in order to evoke both a <math>M-wave</math> from the masseter that a heteronymous <math>H-wave</math> from the temporal muscle.
+La disposition est similaire à celle décrite précédemment en ce qui concerne le <math>M-wave</math> avec la variante selon laquelle le muscle temporal est enregistré simultanément avec la stimulation du nerf masséterin dans la fosse intratemporale par une électrode à aiguille bipolaire. La stimulation doit être progressivement adaptée afin d'évoquer à la fois un<math>M-wave</math> du masséter qu'un hétéronyme <math>H-wave</math>du muscle temporal.
-In our patient Mary Poppins, unfortunately, the neuromotor situation is quite complex and serious because to the infratemporal stimulation of the masseteral nerve we have a direct evoked response on the muscle ipsilateral to the stimulation (figure 10; <math>M-wave</math>) and at the same time not a heteronymous response (figure 10; <math>H-wave</math> ) on the temporal muscle but rather a tonic asynchronous activity (Figure <math>E</math>)
+Chez notre patiente Mary Poppins, malheureusement, la situation neuromotrice est assez complexe et grave car à la stimulation infratemporale du nerf masséteral nous avons une réponse évoquée directe sur le muscle ipsilatéral à la stimulation (figure 10 ; <math>M-wave</math>) et en même temps pas une réponse hétéronyme (figure 10; <math>H-wave</math> ) sur le muscle temporal mais plutôt une activité asynchrone tonique (Figure 𝐸)
-This neurophysiopathological phenomenon is called 'Ephaptic transmission' and allows us to confirm the presence of demyelinating lesions also of the motor nerve of the temporal muscle.
+Ce phénomène neurophysiopathologique est appelé « transmission éphaptique » et nous permet de confirmer la présence de lésions démyélinisantes également du nerf moteur du muscle temporal.
-As previously mentioned and in order not to burden the topic, the detailed description of the 'Hephaptic' phenomenon will be treated in the chapter '[[Encrypted code: Ephaptic transmission]]' in order to better understand the physiological responses of heteronymous <math>H-wave</math> by pathological ones.
+Comme mentionné précédemment et afin de ne pas alourdir le sujet, la description détaillée du phénomène 'Héphaptique' sera traitée dans le chapitre 'Code crypté : Transmission éphaptique' afin de mieux comprendre les réponses physiologiques des hétéronymes <math>H-wave</math> par des pathologiques.
-[[File:Hephaptic edited.jpeg|center|thumb|600x600px|'''Figure 10:''' On the right indicated with EMG the recording of the motor unit discharge on the right masseter at the time of the spasm is shown while on the right below indicated with M-wave we can see two motor potentials evoked by the electrical stimulation in infratemporal fossa recorded on the masseter. With H-wave it is possible to note the recording of the heteronomous H-wave on the temporal ipsilateral to the stimulation.]]
+[[File:Hephaptic edited.jpeg|center|thumb|600x600px|Figure 10 : Sur la droite indiquée par EMG, l'enregistrement de la décharge de l'unité motrice sur le masséter droit au moment du spasme est affiché tandis que sur la droite ci-dessous indiquée par l'onde M, nous pouvons voir deux potentiels moteurs évoqués par la stimulation électrique dans fosse infratemporale enregistrée sur le masséter. Avec l'onde H il est possible de constater l'enregistrement de l'onde H hétéronome sur la temporale ipsilatérale à la stimulation.]]
-=== Conclusions ===
+=== conclusion ===
-Following this step by step path we have demonstrated a peripheral motor nerve injury as originally proposed by Kaufman.<ref name="kauf">Kaufman MD. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7436363/ Masticatory spasm in facial hemiatrophy]. Ann Neurol 1980;7:585-7.</ref> Conduction studies have shown a slowing of conduction in the extracranial course of masticatory nerve fibers without a reduction in the amplitude of <math>M-wave</math> and obviously EMG signs of chronic denervation. The temporal muscle biopsy appeared histologically normal.
+En suivant ce chemin étape par étape, nous avons démontré une lésion du nerf moteur périphérique comme proposé à l'origine par Kaufman.<ref name="kauf">Kaufman MD. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7436363/ Masticatory spasm in facial hemiatrophy]. Ann Neurol 1980;7:585-7.</ref> Des études de conduction ont montré un ralentissement de la conduction dans le trajet extracrânien des fibres nerveuses masticatrices sans réduction de l'amplitude de <math>M-wave</math> et évidemment des signes EMG de dénervation chronique. La biopsie du muscle temporal est apparue histologiquement normale.
-{{Q2|These results indicate axon-sparing demielination.}}
+{{Q2|Ces résultats indiquent une démiélinisation épargnant les axones.}}
-The absence of the jaw jerk on the diseased side indicates damage to the large diameter afferent fibers ({{:F:A-alpha}}) from the neuromuscular spindles. A lesion of few afferents {{:F:A-alpha}} could easily abolish the jaw jerk.<ref>Cruccu G, Inghilleri M, Fraioli B, Guidetti B, et al. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3561775/ Neurophysiologic assessment of trigeminal function after surgery for trigeminal neuralgia]. Neurology 1987; 37:631-8.</ref>
+L'absence de la secousse de la mâchoire du côté malade indique des dommages aux fibres afférentes de grand diamètre({{:F:A-alpha}})des fuseaux neuromusculaires. Une lésion de quelques afférences {{:F:A-alpha}} pourrait facilement abolir le réflexe de la mâchoire.<ref>Cruccu G, Inghilleri M, Fraioli B, Guidetti B, et al. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3561775/ Neurophysiologic assessment of trigeminal function after surgery for trigeminal neuralgia]. Neurology 1987; 37:631-8.</ref>
-Muscle nerve damage would not be explained only because patients with Hemimasticatory Spasm (HMS) do not have sensory disturbances but also because they often only have spasms in one or two levator mandibular muscles. These observations argue against damage to the motor root or to the intracranial portion of the mandibular nerve where the motor bundles are closely grouped,<ref>Pennisi E, Cruccu G, Manfredi M, Palladini G. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1795166/ Histometric study of myelinated fibers in the human trigeminal nerve]. J Neurol Sci 1991;105:22-8.</ref> favoring damage to the individual muscle nerves that pass through the infratemporal fossa.
+Les lésions des nerfs musculaires ne seraient pas expliquées uniquement parce que les patients atteints de spasme hémimasticatoire (SHM) n'ont pas de troubles sensoriels, mais aussi parce qu'ils n'ont souvent que des spasmes dans un ou deux muscles releveurs mandibulaires. Ces observations plaident contre des dommages à la racine motrice ou à la partie intracrânienne du nerf mandibulaire où les faisceaux moteurs sont étroitement regroupés,<ref>Pennisi E, Cruccu G, Manfredi M, Palladini G. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1795166/ Histometric study of myelinated fibers in the human trigeminal nerve]. J Neurol Sci 1991;105:22-8.</ref> favorisant les dommages aux nerfs musculaires individuels qui traversent la fosse infratemporale.
-The mechanism of involvement of facial paroxysmal involuntary activity has been discussed by Kaufnan<ref name="kauf" /> and by Thompson and Carroll<ref>Thompson PD, Carroll WM. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6842234/ Hemimasticatory spasm: a peripheral paroxysmal cranial neuropathy?] J Neurol NeurosurgPsychiatry 1983;46:274-6.</ref> who emphasized the close similarity between hemimasticatory and hemifacial spasm.
+Le mécanisme d'implication de l'activité involontaire paroxystique faciale a été discuté par Kaufnan<ref name="kauf" /> et par Thompson et Carroll<ref>Thompson PD, Carroll WM. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6842234/ Hemimasticatory spasm: a peripheral paroxysmal cranial neuropathy?] J Neurol NeurosurgPsychiatry 1983;46:274-6.</ref>qui a souligné la similitude étroite entre le spasme hémimasticatoire et hémifacial.
-In EMG, these prolonged spasms fit perfectly into the description of cramps, that is, discharges of irregular motor units that progressively increase, leading to the recruitment of much of the muscle of synchronous discharges at speeds of 40 to 60 Hz.<ref>Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice, 2nd edn. Philadelphia: FA Davis 1989.</ref> Common to hemifacial spasm and cramps however, ectopic EMG activities can also be detected.
+En EMG, ces spasmes prolongés rentrent parfaitement dans la description des crampes, c'est-à-dire des décharges d'unités motrices irrégulières qui augmentent progressivement, entraînant le recrutement d'une grande partie du muscle de décharges synchrones à des vitesses de 40 à 60 Hz..<ref>Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice, 2nd edn. Philadelphia: FA Davis 1989.</ref> Cependant, communes aux spasmes hémifaciaux et aux crampes, des activités EMG ectopiques peuvent également être détectées.
-This could be responsible for the high frequency of EMG discharges at a frequency of 100-200 Hz and the synchronization of the entire muscle or multiple muscles, and post-activity. The synchronization could be explained by the lateral spread of discharges from adjacent nerve fibers,<ref>Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322049/ Pathophysiology of hemifacial spasm: II. Lateral spread of the supraorbital nerve reflex]. Neurology 1984;34:427-31.</ref><ref>Thompson PD. Stiff people. In Fahn S, Marsden CD, eds. Movement disorders 3. London: Butterworths, 1993: 367-99.</ref> generating a local re-excitation circuit. Posthumous EMG activity consists of paroxysmal discharges that may follow a voluntary orthodromic contraction or antidromic impulses,<ref>Auger RG. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/573406/ Hemnifacial spasm: clinical and electrophysio- logic observations.] Neurology 1979;29: 1261-72.</ref><ref name="niels">Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322048/ Pathophysiology of hemifacial spasm: I. Ephaptic transmission and ectopic excitation.] Neurology 1984;34:418-26.</ref> and is attributed to self-excitation of the same axons after the passage of an impulse.
+Cela pourrait être responsable de la fréquence élevée des décharges EMG à une fréquence de 100-200 Hz et de la synchronisation du muscle entier ou de plusieurs muscles, et de la post-activité. La synchronisation pourrait s'expliquer par la propagation latérale des décharges des fibres nerveuses adjacentes,<ref>Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322049/ Pathophysiology of hemifacial spasm: II. Lateral spread of the supraorbital nerve reflex]. Neurology 1984;34:427-31.</ref><ref>Thompson PD. Stiff people. In Fahn S, Marsden CD, eds. Movement disorders 3. London: Butterworths, 1993: 367-99.</ref> générer un circuit de réexcitation local. L'activité EMG posthume consiste en des décharges paroxystiques qui peuvent suivre une contraction orthodromique volontaire ou des impulsions antidromiques,<ref>Auger RG. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/573406/ Hemnifacial spasm: clinical and electrophysio- logic observations.] Neurology 1979;29: 1261-72.</ref><ref name="niels">Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322048/ Pathophysiology of hemifacial spasm: I. Ephaptic transmission and ectopic excitation.] Neurology 1984;34:418-26.</ref> et est attribué à l'auto-excitation des mêmes axones après le passage d'une impulsion.
-In our patient Mary Poppins we observed a synchronization of the whole or a large part of the muscle involved in the spasm (fig 10, EMG); the self-excitation is evidenced by the recording of the evoked discharges following the response of the stimulation of the chewing nerves (Fig. 10, E). These results support the hypothesis that spontaneous activity 'arises' in a demyelinated peripheral nerve, a phenomenon called hepaptic.<ref name="niels" />
+Chez notre patiente Mary Poppins nous avons observé une synchronisation de tout ou partie du muscle impliqué dans le spasme (fig 10, EMG) ; l'auto-excitation est mise en évidence par l'enregistrement des décharges évoquées suite à la réponse de la stimulation des nerfs masticateurs (Fig. 10, E). Ces résultats appuient l'hypothèse selon laquelle l'activité spontanée « survient » dans un nerf périphérique démyélinisé, un phénomène appelé.<ref name="niels" />
-In conclusion, the patient was affected by 'Hemimasticatory Spasm' mainly focused on the right masseter muscle but with indirect diffusion of the phenomenon to the right temporal muscle probably due to hepaptic activity due to the demyelination of the masticatory motor nerves in the infratemporal fossa. Botulinum endotoxin therapy was started immediately with total regression of the disease 10 years later.
+En conclusion, le patient était atteint de « Spasme hémimasticatoire » principalement focalisé sur le muscle masséter droit mais avec diffusion indirecte du phénomène au muscle temporal droit probablement dû à une activité hépatique due à la démyélinisation des nerfs moteurs masticateurs dans la fosse infratemporale. Le traitement par endotoxine botulique a été débuté immédiatement avec une régression totale de la maladie 10 ans plus tard.
-{{Q2|But how do we get to decrypt a machine language code?|we will try to describe it in the chapter 'Crypted code: Ephaptic transmission' at the end of the section 'Hemasticatory spasm'}}
+{{Q2|Mais comment parvient-on à déchiffrer un code en langage machine ?|nous essaierons de le décrire dans le chapitre 'Code crypté : Transmission éphaptique' à la fin de la section 'Spasme hémimasticatoire'}}
 {{bib}}

Difference between revisions of "1° Cas clinique : Spasme hémimasticatoire"

Latest revision as of 16:54, 1 May 2023

Introduction

Signification des contextes

Démarcateur de cohérence τ {\displaystyle \tau }

Transmission éphaptique

M-wave

bRoot-MEPs

H-wave

conclusion

Démarcateur de cohérence $\tau$

_bRoot-MEPs