Difference between revisions of "Closing trajectory from TENS"

Miocentrico

Una valutazione clinica

Con lo sviluppo del Myo-monitor da parte di JANKELSON (1975), circa dieci anni fa, la stimolazione neurale elettrica transcutanea (TENS) dei rami motori dei nervi cranici V e VII è diventata clinicamente utilizzabile. L'obiettivo del TENS era innanzitutto decondizionare o rilassare la muscolatura mandibolare e facciale per stabilire e identificare la vera posizione di riposo della mandibola. Successivamente, una volta che la muscolatura era decondizionata o rilassata, gli impulsi continui del Myo-monitor potevano stimolare la muscolatura per sollevare la mandibola dalla posizione di riposo attraverso lo spazio interocclusale (spazio libero) fino alla sua corretta posizione funzionale verticale.

La posizione di riposo della mandibola è il risultato di uno stato neuromuscolare fisiologico unico per ciascun individuo.

La posizione di riposo della mandibola è il punto di partenza più affidabile per valutare i movimenti mandibolari. La vera posizione di riposo rilassata della mandibola può essere diversa dalla posizione di riposo apparente. La muscolatura mandibolare deve essere rilassata prima che possa essere stabilita una vera posizione di riposo. La muscolatura mandibolare può essere rilassata mediante stimolazione neurale elettrica transcutanea per stabilire una vera posizione di riposo. La stimolazione neurale elettrica transcutanea può anche essere utilizzata per stimolare la muscolatura mandibolare rilassata, sollevando la mandibola dalla sua vera posizione di riposo attraverso lo spazio interocclusale fino alla posizione miocentrica. La posizione miocentrica della mandibola è la relazione neuromuscolare ottimale della mandibola con il cranio, con i denti in contatto.

La maggior parte dei modelli ortodontici viene correlata tramite un'orientazione guidata dai denti ottenuta con un'impronta di cera. Il paziente viene istruito a mordere una piastra di cera che viene utilizzata per orientare il modello per il taglio. La relazione statica risultante guidata dai denti si basa su un'azione volontaria del paziente, con o senza guida o manipolazione mandibolare da parte dell'ortodontista.

 

La domanda chiave è: qual è la posizione funzionale desiderata?

HEIDE E THORPE (1965) dichiararono: "Sorge la questione se la relazione dei modelli non montati, lucidati, convenzionalmente utilizzati per l'analisi del caso e il trattamento abbia qualche validità. Per ottenere una corretta relazione dei denti rispetto alla posizione temporo-mandibolare corretta, i modelli dovrebbero essere montati su un articolatore, utilizzando la corretta registrazione del morso." Che cos'è una registrazione corretta del morso? BRODIE (1951) affermò: "L'ultimo aiuto nella diagnosi è un paio di modelli in gesso accuratamente realizzati delle arcate dentali. Questi dovrebbero essere montati in relazione accurata tra loro nella posizione di riposo per consentire l'osservazione del modo in cui la mandibola dovrebbe chiudersi. Questo passaggio rivelerà solitamente qualsiasi deflessione della mandibola risultante da un dente o denti malposizionati."

Coloro che concordano sul fatto che la posizione di riposo è un valido punto di partenza da cui osservare i movimenti mandibolari incontrano alcuni problemi nel registrare la posizione di riposo. Fattori come le condizioni fisiche del paziente, l'ansia, l'affaticamento, il tono muscolare, la postura e i modelli abituali di funzionamento rendono difficile registrare con certezza la posizione di riposo. BOMAN (1952) riportò un cambiamento nella posizione di riposo con il cambiamento di postura. Sottolineò l'importanza di avere la testa in una postura naturale durante la registrazione della posizione di riposo. PERRY (1956) affermò: "A rigor di termini, il paziente con spasmo muscolare mandibolare non ha una posizione di riposo fisiologica. In questi pazienti risultano tante posizioni di riposo diverse quanti sono i tentativi di registrarle." MclVER (1959) riferì delle difficoltà e delle imprecisioni nell'utilizzo della posizione di riposo, aggiungendo che, dopo aver montato i modelli su un articolatore nella posizione di riposo che riteneva corretta, non sapeva ancora di quanto chiudere l'articolatore per raggiungere la corretta posizione verticale di occlusione. Boos (1954) raccomandò di chiudere di 2 mm dalla posizione di riposo all'occlusione, ma questa posizione verticale arbitraria era semplicemente la migliore ipotesi che poteva fare con gli strumenti disponibili all'epoca.

Il Myo-monitor genera un'onda rettangolare negativa. La polarità negativa è fondamentale per il flusso ionico attraverso i tessuti. Sono state stabilite curve di intensità rispetto alla durata per mantenere un controllo efficace della stimolazione dei muscoli irritabili senza affaticamento eccessivo. Le specifiche elettriche del Myo-monitor J-3 con una batteria nuova da 9 volt e un carico fittizio standard che approssima l'impedenza del paziente sono: una frequenza degli impulsi di 1,5 secondi, una larghezza degli impulsi di 500 µSec e una corrente < 100 µA.

Jankelson definì la posizione stabilita dalla stimolazione del Myo-monitor come posizione miocentrica. È una relazione spaziale della mandibola rispetto alla mascella e al cranio in tutti i piani. È una posizione involontaria, una relazione mandibola-mascella piuttosto che una relazione dente-dente. Non c'è azione volontaria da parte del paziente o del dentista per guidare la mandibola nella posizione miocentrica.

Sono state eseguite registrazioni neuromuscolari diagnostiche su 63 pazienti ortodontici, e i loro modelli sono stati successivamente montati su articolatori nella posizione miocentrica. Sono state effettuate registrazioni aggiuntive su 5 pazienti (prima e dopo o durante il trattamento). In totale, sono state eseguite 68 registrazioni: 27 prima del trattamento, 8 durante il trattamento e 33 dopo il trattamento.

A mio parere, l'utilizzo di questa procedura prima del trattamento può essere molto prezioso. Il personale ausiliario può preparare i pazienti per le registrazioni, riducendo il tempo aggiuntivo necessario per diverse registrazioni mioprint a circa mezz'ora. I modelli montati con questa procedura sono almeno utili quanto i modelli ortodontici tradizionali e, probabilmente, molto di più. È possibile vedere più facilmente interferenze, spostamenti laterali e antero-posteriori e problemi verticali.

 

PARKER (1978) ha sottolineato il valore di montare i modelli su un articolatore, affermando che "almeno l'entità del problema è chiara per tutti."

Questa procedura aiuta a decidere se estrarre o meno in un caso specifico? La possibilità che le decisioni di estrarre i denti possano essere influenzate dall'uso di questa procedura prima di iniziare il trattamento è stata esplorata. In nessun caso, in questa serie di pazienti, la decisione di estrazione rispetto alla non estrazione è stata influenzata dalle informazioni ottenute montando i modelli in miocentrico.

La maggior parte delle radiografie laterali viene eseguita con i denti in occlusione. HEIDE E THORPE (1965) raccomandano di eseguire radiografie laterali e frontali con i denti in relazione centrica per evitare misurazioni potenzialmente fuorvianti.

La possibilità di un vantaggio diagnostico nell'effettuare radiografie cefalometriche con la mandibola in posizione miocentrica è stata indagata in 14 casi. Prima è stata esposta la solita radiografia laterale con i denti in occlusione; poi è stato inserito il mioprint e il paziente è stato istruito a mordere questa registrazione mentre veniva esposta una seconda radiografia.

Le tracce delle coppie di radiografie, una eseguita con i denti in occlusione abituale e l'altra con la mandibola in posizione miocentrica, sono state confrontate. Poiché solo la posizione mandibolare poteva cambiare, e poiché la vista laterale non mostra deviazioni laterali della mandibola, sono state considerate solo le differenze antero-posteriori e verticali.

Tutte le differenze sopra menzionate erano minime, ammontando a solo 1 o 2 gradi o millimetri. Non ho trovato differenze clinicamente significative, e persino alcune delle piccole differenze riscontrate potrebbero essere il risultato di errori tecnici o di tracciamento. Sembra che le differenze siano troppo piccole per fornire un vantaggio significativo nell'utilizzo della posizione miocentrica per le radiografie cefalometriche laterali. Questa osservazione, basata su questi 14 casi, sembra concordare con le conclusioni di WILLIAMSON ET AL. (1978) nel loro studio sulle analisi cefalometriche basate su radiografie eseguite con i denti in massima intercuspidazione rispetto alle analisi basate su radiografie degli stessi pazienti con la mandibola in relazione centrica.

Alcuni ortodontisti raccomandano che i modelli intermedi o di progresso siano realizzati di routine durante il trattamento. In questa valutazione, non sono state fatte registrazioni miocentriche aggiuntive di routine, ma solo in base a specifiche indicazioni. Ad esempio, tre pazienti hanno sviluppato sintomi di disfunzione dell'ATM durante il trattamento. Un altro paziente presentava uno spostamento laterale della mandibola che non ha risposto al trattamento. Le analisi funzionali sono state utilizzate come ausilio per individuare la causa di tali sintomi.

Sono state inoltre eseguite registrazioni miocentriche per diversi pazienti poco prima della rimozione degli apparecchi attivi. I fili dell'arco e tutte le forze attive di trattamento dovrebbero essere sospese almeno un mese prima delle registrazioni miocentriche, per consentire al caso di stabilizzarsi. È quindi possibile eseguire modelli dentali accurati e montarli in posizione miocentrica per determinare se sono necessari ulteriori trattamenti. Questa procedura è preziosa per controllare le correlazioni tra le arcate, correggere deviazioni, spostamenti laterali o antero-posteriori, morsi doppi, discrepanze verticali e relazioni generali della mandibola.

Sono state inoltre eseguite registrazioni neuromuscolari su 33 pazienti dopo il completamento della terapia con apparecchi attivi. La maggior parte di questi pazienti era ancora in fase di ritenzione, ma alcuni non portavano più apparecchi da diversi anni. Con i loro modelli montati su articolatori in posizione miocentrica, è stato rilevato un certo grado di malocclusione miocentrica in tutti loro. Alcuni erano molto vicini alla posizione di occlusione miocentrica, mentre altri presentavano malocclusioni lievi che erano apparentemente ben tollerate senza sintomi di disfunzione dell'ATM. Queste ultime potevano essere solitamente corrette con l'equilibratura.

C'erano anche alcune malocclusioni funzionali più gravi che richiedevano ulteriori trattamenti con splint, placche di morsi o apparecchi di ritenzione progettati per piccoli movimenti dentali. Secondo l'analisi neuromuscolare, i denti in questi casi erano troppo lontani da una occlusione miocentrica per essere corretti efficacemente solo con l'equilibratura.