Closing trajectory from TENS
Miocentrico - Una valutazione clinica George A. Dinham
Una valutazione clinica del posizionamento occlusale neuromuscolare con il Myo-monitor in 63 pazienti ortodontici. PAROLE CHIAVE: RELAZIONE CENTRICA, MIOCENTRICO, OCCLUSIONE
Con lo sviluppo del Myo-monitor da parte di JANKELSON (1975) circa dieci anni fa, la stimolazione neurale elettrica transcutanea (TENS) dei rami motori dei nervi cranici V e VII è diventata clinicamente utilizzabile. L'obiettivo del TENS era innanzitutto decondizionare o rilassare la muscolatura mandibolare e facciale per stabilire e identificare la vera posizione di riposo della mandibola. Successivamente, una volta che la muscolatura era decondizionata o rilassata, gli impulsi continui del Myo-monitor potevano stimolare la muscolatura per sollevare la mandibola dalla posizione di riposo attraverso lo spazio interocclusale (spazio libero) fino alla sua corretta posizione funzionale verticale[1].
Un postulato può essere definito come un presupposto essenziale, una condizione o un'ipotesi. I seguenti postulati vengono offerti come base per una giustificazione del concetto di relazione miocentrica:
La muscolatura mandibolare è il fattore dominante nel posizionamento mandibolare. I movimenti liberi della mandibola iniziano e tornano alla posizione di riposo. La posizione di riposo della mandibola è il risultato di uno stato neuromuscolare fisiologico unico per ciascun individuo[2]. La maggior parte dei modelli ortodontici viene correlata tramite un'orientazione guidata dai denti ottenuta con un'impronta di cera. Il paziente viene istruito a mordere una piastra di cera che viene utilizzata per orientare il modello per il taglio. La relazione statica risultante guidata dai denti si basa su un'azione volontaria del paziente, con o senza guida o manipolazione mandibolare da parte dell'ortodontista[3].
Alcuni ortodontisti ritengono che i modelli ortodontici non montati possano essere inadeguati o persino fuorvianti. WooD (1977) si chiedeva: "Cosa ci dicono questi strumenti diagnostici riguardo alla relazione tra la mandibola e la mascella?"[4]. Rom (1973) ha dichiarato che "l'armamentario diagnostico ortodontico attualmente utilizzato non mette in relazione la dentizione con i modelli di movimento articolare alla chiusura o durante escursioni eccentriche."[5]. GRABER (1961) ha affermato: "Mettere in relazione i modelli in quella che viene chiamata occlusione centrica è una manovra puramente statica, selezionando arbitrariamente la fase terminale del ciclo funzionale..."[6]. THOMPSON (1951) ha dichiarato: "Una diagnosi corretta è impossibile tranne nei casi più semplici occludendo semplicemente i modelli a mano"[7].
La domanda chiave è: qual è la posizione funzionale desiderata? HEIDE E THORPE (1965) hanno affermato che "per ottenere una corretta relazione dei denti rispetto alla posizione temporo-mandibolare corretta, i modelli dovrebbero essere montati su un articolatore."[8]. Che cos'è una registrazione corretta del morso? BRODIE (1951) ha affermato che "l'ultimo aiuto nella diagnosi è un paio di modelli accuratamente realizzati delle arcate dentali"[9].
Determinazione della posizione di riposo Coloro che concordano sul fatto che la posizione di riposo è un valido punto di partenza per osservare i movimenti mandibolari incontrano alcuni problemi nel registrarla. Fattori come la postura e il tono muscolare rendono difficile registrare con certezza la posizione di riposo[10]. BOMAN (1952) ha osservato cambiamenti nella posizione di riposo con il cambiamento di postura, sottolineando l'importanza di avere la testa in una postura naturale durante la registrazione della posizione di riposo[11]. PERRY (1956) ha affermato che "il paziente con spasmo muscolare mandibolare non ha una posizione di riposo fisiologica."[12]. MclVER (1959) ha riferito delle difficoltà nell'utilizzo della posizione di riposo, aggiungendo che, dopo aver montato i modelli su un articolatore nella posizione di riposo, non sapeva ancora quanto chiudere l'articolatore[13]. Boos (1954) ha raccomandato di chiudere di 2 mm dalla posizione di riposo all'occlusione[14].
Stimolazione con il Myo-monitor Il Myo-monitor genera un'onda rettangolare negativa. La polarità negativa è cruciale per il flusso ionico attraverso i tessuti. Le specifiche elettriche del Myo-monitor J-3 sono: una frequenza degli impulsi di 1,5 secondi, una larghezza degli impulsi di 500 µSec e una corrente inferiore a 100 µA[15].
Jankelson ha definito la posizione stabilita dalla stimolazione del Myo-monitor come posizione miocentrica[16]. È una relazione spaziale della mandibola rispetto alla mascella e al cranio in tutti i piani. Non c'è azione volontaria da parte del paziente o del dentista per guidare la mandibola nella posizione miocentrica[17]. CRANE ha affermato che "le contrazioni involontarie prodotte dal Myo-monitor riproducono essenzialmente i fenomeni fisici e biochimici associati all'attività muscolare normale."[18].
Metodi e materiali Sono state eseguite registrazioni neuromuscolari diagnostiche su 63 pazienti ortodontici, e i loro modelli sono stati montati su articolatori nella posizione miocentrica. Sono state effettuate registrazioni aggiuntive su 5 pazienti (prima e dopo o durante il trattamento). In totale, sono state eseguite 68 registrazioni: 27 prima del trattamento, 8 durante il trattamento e 33 dopo il trattamento.
È stata utilizzata la tecnica di registrazione neuromuscolare di Jankelson, come segue:
Sono stati realizzati modelli dentali accurati per ciascun paziente. Il Myo-monitor è stato utilizzato per rilassare la muscolatura mandibolare. La posizione di riposo risultante è stata misurata clinicamente e registrata. È stata effettuata una registrazione mioprint. Un materiale mioprint acrilico a presa rapida è stato posizionato sulle superfici occlusali dei denti mandibolari, mentre il paziente si trovava in una postura naturale rilassata. L'azione del Myo-monitor ha stimolato la muscolatura della mandibola a sollevare la mandibola dalla posizione di riposo fino alla posizione miocentrica per la registrazione. Il mioprint è stato rimosso dalla bocca, posizionato tra i modelli e lasciato polimerizzare. Sono stati realizzati diversi mioprint per verificare l'accuratezza della registrazione. I modelli sono stati montati su un articolatore Hagman Junior Balancer. Qualsiasi articolatore può essere utilizzato, a condizione che i modelli montati possano muoversi in tutte le direzioni quando correlati tra loro. I montaggi sono stati verificati per accuratezza utilizzando uno o più mioprint per confermare che fossero intercambiabili con il mioprint utilizzato per il montaggio. Valutazione della procedura Registrazione pre-trattamento Le domande da risolvere sono:
Scopri di più sul problema? Qualsiasi informazione aggiuntiva giustifica il tempo e lo sforzo extra? Aiuta a decidere se estrarre o meno? Le radiografie cefalometriche laterali dovrebbero essere prese con la mandibola nella posizione miocentrica? Si ottengono più informazioni? A mio parere, l'utilizzo di questa procedura prima del trattamento può essere molto prezioso. Il personale ausiliario può preparare i pazienti per le registrazioni, riducendo il tempo aggiuntivo necessario per diverse registrazioni mioprint a circa mezz'ora. I modelli montati con questa procedura sono almeno utili quanto i modelli ortodontici tradizionali e, probabilmente, molto di più. È possibile vedere più facilmente interferenze, spostamenti laterali e antero-posteriori e problemi verticali[19].
La decisione di estrazione Questa procedura aiuta a decidere se estrarre o meno in un caso specifico? La possibilità che le decisioni di estrarre i denti possano essere influenzate dall'uso di questa procedura prima di iniziare il trattamento è stata esplorata. In nessun caso, in questa serie di pazienti, la decisione di estrazione rispetto alla non estrazione è stata influenzata dalle informazioni ottenute montando i modelli in miocentrico[20].
Le decisioni di estrazione devono ancora dipendere dalla formazione, dall'esperienza e dal giudizio dell'ortodontista. Tuttavia, bisogna ricordare i commenti di THOMPSON (1972) sui "casi di estrazione mascellare e sui casi di incisivi laterali mascellari congenitamente mancanti... dove... gli incisivi mascellari possono essere posizionati troppo lingualmente rispetto al volto, impedendo alla mandibola di assumere la sua normale posizione funzionale dopo la crescita."
Radiografie cefalometriche La maggior parte delle radiografie laterali viene eseguita con i denti in occlusione. HEIDE E THORPE (1965) raccomandano di eseguire radiografie laterali e frontali con i denti in relazione centrica per evitare misurazioni potenzialmente fuorvianti[21].
Considerando la posizione miocentrica, la domanda era se i modelli correlati da una registrazione del morso guidata dai denti potessero a volte essere inaffidabili o fuorvianti e se la miocentrica si dimostrasse una relazione maxillomandibolare più affidabile.
La possibilità di un vantaggio diagnostico nell'effettuare radiografie cefalometriche con la mandibola in posizione miocentrica è stata indagata in 14 casi. Prima è stata esposta la solita radiografia laterale con i denti in occlusione; poi è stato inserito il mioprint e il paziente è stato istruito a mordere questa registrazione mentre veniva esposta una seconda radiografia[22].
Miocentrica durante il trattamento Alcuni ortodontisti raccomandano che i modelli intermedi o di progresso siano realizzati di routine durante il trattamento[23]. In questa valutazione, non sono state fatte registrazioni miocentriche aggiuntive di routine, ma solo in base a specifiche indicazioni. Tre pazienti hanno sviluppato sintomi di disfunzione dell'ATM durante il trattamento.
Sono state inoltre eseguite registrazioni miocentriche per diversi pazienti poco prima della rimozione degli apparecchi attivi. I fili dell'arco e tutte le forze attive di trattamento dovrebbero essere sospese almeno un mese prima delle registrazioni miocentriche, per consentire al caso di stabilizzarsi. È quindi possibile eseguire modelli dentali accurati e montarli in posizione miocentrica per determinare se sono necessari ulteriori trattamenti. Questa procedura è preziosa per controllare le correlazioni tra le arcate, correggere deviazioni, spostamenti laterali o antero-posteriori, morsi doppi, discrepanze verticali e relazioni generali della mandibola[24].
Dopo il trattamento
Sono state effettuate registrazioni neuromuscolari anche su 33 pazienti dopo la fine della terapia attiva con apparecchi. La maggior parte di questi pazienti era ancora sotto ritenzione, mentre alcuni non portavano più apparecchi da diversi anni. Con i modelli montati su articolatori in posizione miocentrica, è stata rilevata una qualche malocclusione miocentrica in tutti i pazienti. Alcuni erano molto vicini alla posizione di occlusione miocentrica, mentre altri presentavano malocclusioni lievi che erano apparentemente ben tollerate senza sintomi di disfunzione dell'ATM. Questi casi potevano essere generalmente corretti con l'equilibratura.
In alcuni pazienti sono state rilevate malocclusioni funzionali più gravi, che richiedevano ulteriori trattamenti con splint, bite plates o apparecchi di ritenzione progettati per movimenti dentali minori. Secondo l'analisi neuromuscolare, i denti in questi casi erano troppo distanti dalla posizione di occlusione miocentrica per essere corretti efficacemente solo con l'equilibratura.
Molti di questi casi sarebbero considerati accettabili come risultati ortodontici secondo gli standard ortodontici comuni. Tuttavia, quando sottoposti a un'analisi neuromuscolare critica, sono emerse delle discrepanze funzionali. Tra le discrepanze più comuni si riscontravano:
Interferenze incisive che causavano uno spostamento posteriore della mandibola. Angoli interincisivi eccessivi, generalmente associati a un raddrizzamento insufficiente degli incisivi. Sovramorsura verticale anteriore eccessiva. Altezza verticale insufficiente e mancanza di supporto verticale nelle aree posteriori quando la mandibola era in posizione miocentrica. Scarsa correlazione della forma dell'arcata quando la mandibola era in posizione miocentrica. Varie combinazioni di questi problemi con spostamenti mandibolari posteriori e/o laterali. Alcune di queste malocclusioni miocentriche erano probabilmente troppo lievi per essere identificate tramite l'esame dei modelli ortodontici tradizionali o tramite l'esame del paziente stesso. Queste malocclusioni minori sono spesso tollerate dal paziente. Tuttavia, quando vengono riscontrate malocclusioni miocentriche significative, dovrebbero essere trattate ortodonticamente, se possibile, per stabilire una occlusione neuromuscolare funzionale accettabile.
L'analisi di questa serie di casi post-trattamento conferma certamente l'affermazione di Milo Hellman nel 1921, secondo cui "l'occlusione perfetta, come concepita dall'ortodontista, è mitica"[25].
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