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In questo capitolo prendiamo in considerazione un altro argomento molto dibattuto su cui ancora non c'è una opinione univoca nella Comunità Scientifica Internazionale. Questa premessa viene confermata dal fatto che nonostante lo Research Diagnostic Criteria (RDC) abbia categoricamente invalidato la procedura clinica nella diagnostica dei pazienti affetti da Disordini Temporomandibolari, ancora viene considerata valida. Questo controsenso può essere verificato dalla esistenza in letteratura di..... | == Introduzione== | ||
L'articolazione temporo-mandibolare (TMJ) è un'articolazione a cerniera con proprietà biartrodiali, che consente i movimenti complessi richiesti per la masticazione<ref>Okoje VN, Aladelusi TO, Abimbola TA. Managing temporomandibular joint dislocation in ibadan: a review of 11 cases. Ann Ib Postgrad Med 2017;15:96-10</ref>. Il disturbo temporo-mandibolare (TMD) si verifica quando la TMJ e le strutture anatomiche associate sono colpite<ref>Maini K, Dua A. Temporomandibular Syndrome. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024</ref><ref>Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA. Temporomandibular disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:e393-414. doi: 10.11607/jomi.te20</ref>. Circa il 25% degli individui a livello globale mostra segni o sintomi di TMD<ref>Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs 2001;169:187-92. doi: 10.1159/000047881</ref>. Inoltre, i TMD si verificano 1,5-2,5 volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini<ref>Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs 2001;169:187-92. doi: 10.1159/000047881</ref>. Si tratta di un disturbo prevalente, caratterizzato da dolore, disfunzione e disagio nella TMJ e nelle strutture circostanti, che influisce su una parte significativa della popolazione, limitando le attività quotidiane, riducendo la qualità della vita e aumentando i costi sanitari<ref>Kapos FP, Exposto FG, Oyarzo JF, Durham J. Temporomandibular disorders: a review of current concepts in aetiology, diagnosis and management. Oral Surg 2020;13:321-34. doi: 10.1111/ors.12473</ref><ref>Alrizqi AH, Aleissa BM. Prevalence of Temporomandibular Disorders Between 2015-2021: A Literature Review. Cureus 2023;15:e37028. doi: 10.7759/cureus.37028</ref>. | |||
Diversi approcci terapeutici sono in fase di studio per la gestione dei TMD, con l'obiettivo di alleviare il dolore e migliorare la funzionalità della mandibola<ref>Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res 2018;11:571-87. doi: 10.2147/JPR.S127950</ref>. Sebbene siano disponibili metodi chirurgici e non chirurgici per trattare i TMD, il trattamento conservativo è l'opzione iniziale e primaria<ref>Abouelhuda AM, Khalifa AK, Kim YK, Hegazy SA. Non-invasive different modalities of treatment for temporomandibular disorders: review of literature. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2018;44:43-51. doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.2.43</ref>. Le terapie farmacologiche comprendono l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antidepressivi e miorilassanti. Un'altra componente del trattamento consiste in tecniche di terapia occlusale e fisica, come la laserterapia a basso livello (LLLT), la stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) e l'ultrasuono<ref>Rezazadeh F, Hajian K, Shahidi S, Piroozi S. Comparison of the Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Low-Level Laser Therapy on Drug-Resistant Temporomandibular Disorders. J Dent (Shiraz) 2017;18:187-92</ref>. | |||
La **TENS** ha acquisito riconoscimento come tecnica non invasiva e priva di farmaci per la gestione del dolore nei TMD. Consiste nell'applicazione di correnti elettriche a bassa frequenza sulla pelle tramite elettrodi di superficie<ref>Shanavas M, Chatra L, Shenai P, Rao PK, Jagathish V, Kumar SP, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation therapy: An adjuvant pain controlling modality in TMD patients - A clinical study. Dent Res J (Isfahan) 2014;11:676-9</ref><ref>Martimbianco ALC, Porfírio GJ, Pacheco RL, Torloni MR, Riera R. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2019;12:CD011927. doi: 10.1002/14651858.CD011927.pub2</ref>. Queste correnti stimolano i nervi sensoriali e modulano i segnali del dolore trasmessi al sistema nervoso centrale (CNS), alterando la percezione del dolore. La TENS è utilizzata nei pazienti con TMD per mirare ai muscoli e ai nervi circostanti la TMJ, promuovendo il rilassamento muscolare, riducendo gli spasmi muscolari e alleviando il disagio<ref>Hsieh YL, Yang CC, Yang NP. Ultra-Low Frequency Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain Modulation in a Rat Model with Myogenous Temporomandibular Dysfunction. Int J Mol Sci 2021;22:9906. doi: 10.3390/ijms22189906</ref>. | |||
Comprendere l'efficacia comparativa della TENS e degli analgesici nel trattamento dei TMD è cruciale per i professionisti sanitari<ref>Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res 2018;11:571-87. doi: 10.2147/JPR.S127950</ref>. Identificando i vantaggi e gli svantaggi di entrambi gli approcci, i clinici possono selezionare l'opzione di trattamento più appropriata per ciascun paziente<ref>Beutler LE, Someah K, Kimpara S, Miller K. Selecting the most appropriate treatment for each patient. Int J Clin Health Psychol 2016;16:99-10. doi: 10.1016/j.ijchp.2015.08.001</ref>. Inoltre, i pazienti con TMD possono trarre beneficio da una comprensione approfondita dei potenziali benefici e svantaggi della TENS e degli analgesici, permettendo loro di partecipare attivamente alle decisioni terapeutiche<ref>Garrigós-Pedrón M, Elizagaray-García I, Domínguez-Gordillo AA, DelCastillo-Pardo-de-Vera JL, Gil-Martínez A. Temporomandibular disorders: improving outcomes using a multidisciplinary approach. J Multidiscip Healthc 2019;12:733-47. doi: 10.2147/JMDH.S178507</ref>. | |||
Confrontando la TENS con altre modalità di trattamento, studi hanno valutato la sua efficacia, sicurezza e praticabilità nel ridurre il dolore e migliorare la funzione della mandibola nei pazienti con TMD<ref>Chellappa D, Thirupathy M. Comparative efficacy of low-Level laser and TENS in the symptomatic relief of temporomandibular joint disorders: A randomized clinical trial. Indian J Dent Res 2020;31:42-7. doi: 10.4103/ijdr.IJDR_735_18</ref>. Nonostante il crescente riconoscimento della TENS come approccio non invasivo per la gestione dei TMD, manca un'analisi comparativa completa della sua efficacia rispetto agli analgesici comunemente usati nel trattamento dei TMD<ref>Wu M, Cai J, Yu Y, Hu S, Wang Y, Wu M. Therapeutic Agents for the Treatment of Temporomandibular Joint Disorders: Progress and Perspective. Front Pharmacol 2021;11:596099. doi: 10.3389/fphar.2020.596099</ref>. | |||
Il presente studio è stato progettato per colmare questa lacuna nella letteratura, valutando l'efficacia della TENS e degli analgesici in termini di riduzione del dolore e miglioramento funzionale, valutando la soddisfazione dei pazienti con entrambe le modalità e esaminando i potenziali effetti collaterali associati all'uso della TENS e degli analgesici. | |||
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In questo capitolo prendiamo in considerazione un altro argomento molto dibattuto su cui ancora non c'è una opinione univoca nella Comunità Scientifica Internazionale. Questa premessa viene confermata dal fatto che nonostante lo Research Diagnostic Criteria (RDC) abbia categoricamente invalidato la procedura clinica nella diagnostica dei pazienti affetti da Disordini Temporomandibolari, ancora viene considerata valida. Questo controsenso può essere verificato dalla esistenza in letteratura di conclusioni che generano contestualmente domande. Ne riportiamo qualcuna in ordine temporale:<blockquote> | |||
2017- Rémi Esclassan<ref>Rémi Esclassan 1, Anaïs Rumerio 2, Paul Monsarrat 1 2, Jean Claude Combadazou 1 2, Jean Champion 1 2, Florent Destruhaut 1 2, Christophe Ghrenassia 1 2. Optimal duration of ultra low frequency-transcutaneous electrical nerve stimulation (ULF-TENS) therapy for muscular relaxation in neuromuscular occlusion: A preliminary clinical study. Cranio. . 2017 May;35(3):175-179. | |||
doi: 10.1080/08869634.2016.1171479. Epub 2016 Apr 8. | |||
</ref></blockquote> | |||
L'obiettivo principale di questo lavoro era determinare la durata dell'applicazione della stimolazione elettrica transcutanea a frequenza ultra-bassa (ULF-TENS) necessaria per ottenere un sufficiente rilassamento dei muscoli masticatori. Nel complesso, i risultati suggeriscono che un'applicazione ideale di ULF-TENS dovrebbe durare 40 minuti per ottenere un rilassamento muscolare sufficiente sia nei pazienti con disturbi del sistema masticatorio sia nei soggetti sani, una durata che risulta coerente con la pratica clinica quotidiana.<blockquote> | |||
2018- Rafaella Mariana Fontes de Bragança<ref>Rafaella Mariana Fontes de Bragança 1, Carolina Almeida Rodrigues 1, Melissa Oliveira Melchior 1, Laís Valencise Magri 1, Marcelo Oliveira Mazzetto 1. Ultra-low frequency transcutaneous electric nerve stimulation does not affect the centric relation registration. Cranio. . 2018 Jan;36(1):19-28. | |||
doi: 10.1080/08869634.2016.1278107. Epub 2017 Jan 27. | |||
</ref> </blockquote> | |||
Valutare l'influenza della ULF-TENS sullo spostamento del condilo mandibolare e sulla ripetibilità della registrazione della relazione centrica (CR) La ULF-TENS non ha influenzato lo spostamento totale del condilo, indipendentemente dalla tecnica di registrazione della CR utilizzata (p > 0,05). La tecnica BM ha mostrato un miglioramento nella ripetibilità dopo l'uso della ULF-TENS. <blockquote> | |||
2020- Yuanxiu Zhang<ref>Yuanxiu Zhang 1 2 3 4, Jinglu Zhang 1 3, Lin Wang 1 2 3, Kelun Wang 3 5, Peter Svensson 4 6 7. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on jaw movement-evoked pain in patients with TMJ disc displacement without reduction and healthy controls. Acta Odontol Scand. . 2020 May;78(4):309-320. | |||
doi: 10.1080/00016357.2019.1707868. Epub 2019 Dec 26. | |||
</ref>: </blockquote> | |||
La stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) può servire come intervento non invasivo per i disturbi temporomandibolari (TMD) dolorosi al fine di migliorare la funzione motoria della mandibola, ma la sua efficacia è ancora oggetto di dibattito. | |||
Questo studio parallelo ha valutato l'effetto della TENS sul dolore e sui modelli di movimento dopo movimenti ripetuti della mandibola in pazienti con articolazioni temporomandibolari (TMJ) dolorose e spostamento del disco senza riduzione (DDwoR), e li ha confrontati con volontari sani. Questo studio ha indicato che il dolore evocato dai movimenti è stato ridotto spontaneamente o dal sTENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR e, in modo interessante, che la TENS potrebbe attenuare il dolore evocato dai movimenti e migliorare la funzione motoria della mandibola durante i movimenti ripetuti. I risultati potrebbero avere implicazioni per il trattamento con TENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR. | |||
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Syeda Mahnoor Fatima<ref>Syeda Mahnoor Fatima, Tooba Zahoor, Ramsha Nawaz, Ahmed Tanveer, Syeda Soveba Zaidi. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation in temporomandibular joint disorders. J Pak Med Assoc. . 2024 Sep;74(9):1645-1648. doi: 10.47391/JPMA.10874. | |||
</ref> </blockquote> | |||
Nel presente studio, i partecipanti hanno riportato più frequentemente dolore alla mascella, dolore facciale, click mandibolari, movimenti limitati della mascella e emicranie. Questo risultato ha fornito un'importante comprensione delle manifestazioni cliniche del TMD<ref>Eweka OM, Ogundana OM, Agbelusi GA. Temporomandibular pain dysfunction syndrome in patients attending Lagos University Teaching Hospital, Lagos, Nigeria. J West Afr Coll Surg 2016;6:70-87</ref>. | |||
Il gruppo trattato con TENS ha mostrato una significativa riduzione dell'intensità del dolore, suggerendo che la TENS è un metodo efficace per alleviare il dolore correlato al TMD, mentre gli interventi analgesici non hanno mostrato miglioramenti significativi. Rispetto ad altre categorie, l'incidenza degli effetti collaterali con TENS è stata relativamente bassa. Questi risultati sottolineano l'importanza di considerare i potenziali effetti collaterali quando si valutano i benefici e i rischi delle varie opzioni terapeutiche<ref>Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res 2018;11:571-87. doi: 10.2147/JPR.S127950</ref>. | |||
I risultati attuali sono coerenti con uno studio secondo cui il 5-60% della popolazione generale soffre di almeno uno dei segni del TMD. Inoltre, il 48% dei pazienti con TMD ha mostrato sintomi clinici, tra cui tenerezza muscolare e difficoltà ad aprire la bocca<ref>Ryan J, Akhter R, Hassan N, Hilton G, Wickham J, Ibarag S. Epidemiology of Temporomandibular Disorder in the General Population: a systematic review. Adv Dent & Oral Health 2019;10:555787. DOI: 10.19080/ADOH.2019.10.555787</ref>. Uno dei sottogruppi trattati con stimolazione nervosa elettrica a microcorrente (MENS) ha dimostrato un significativo miglioramento nei punteggi VAS. I sottogruppi trattati con TENS e MENS hanno mostrato miglioramenti comparabili nei punteggi VAS<ref>Saranya B, Ahmed J, Shenoy N, Ongole R, Sujir N, Natarajan S. Comparison of Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) and Microcurrent Nerve Stimulation (MENS) in the Management of Masticatory Muscle Pain: A Comparative Study. Pain Res Manag 2019;2019:8291624. doi: 10.1155/2019/8291624</ref>. | |||
Uno studio ha supportato fortemente i risultati attuali, suggerendo che la terapia TENS può fornire un rapido sollievo dal dolore nei muscoli masticatori e migliorare la funzione masticatoria nei pazienti con TMD. Lo studio ha esaminato gli effetti immediati della TENS sul dolore muscolare causato dal TMD in 36 partecipanti con TMD. Prima e dopo il trattamento con TENS, sono state ottenute misurazioni oggettive dell'apertura massima della bocca e della forza massima del morso. L'intensità del dolore è stata misurata utilizzando la scala VAS. I muscoli colpiti sono stati trattati con TENS per 20 minuti a frequenze comprese tra 100Hz e 200Hz. Utilizzando gli strumenti Global Rating of Change (GRC), gli effetti del trattamento sono stati valutati. Nel gruppo TMD, l'intensità del dolore è diminuita significativamente dopo il trattamento con TENS<ref>Abe S, Miyagi A, Yoshinaga K, Matsuka Y, Matsumoto F, Uyama E, et al. Immediate Effect of Masticatory Muscle Activity with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Muscle Pain of Temporomandibular Disorders Patients. J Clin Med 2020;9:3330. doi: 10.3390/jcm9103330</ref>. | |||
Il presente studio ha alcune limitazioni, come un follow-up relativamente breve post-intervento. Un follow-up più lungo avrebbe potuto fornire approfondimenti sull'efficacia sostenuta e sui potenziali risultati a lungo termine delle terapie. Studi futuri con periodi di follow-up estesi potrebbero ulteriormente chiarire l'efficacia e la durabilità di TENS e analgesici nella gestione dei sintomi del TMD<ref>Jung KS, In TS, Cho HY. Effects of sit-to-stand training combined with transcutaneous electrical stimulation on spasticity, muscle strength and balance ability in patients with stroke: A randomized controlled study. Gait Posture 2017;54:183-7. doi: 10.1016/j.gaitpost.2017.03.007</ref><ref>Konishi Y, McNair PJ, Rice DA. TENS Alleviates Muscle Weakness Attributable to Attenuation of Ia Afferents. Int J Sports Med 2017;38:253-7. doi: 10.1055/s-0042-118183</ref>. | |||
Ma veniamo allo specifico considerando gli argomenti presi in considerazione dallo RDC per invalidare la procedura clinica: | |||
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< | === Free rest space before stimulation''( Cooper e Rabuzzi 1984)''<ref name=":1" /> === | ||
La diagnosi di disfunzione miofasciale (MPD), comunemente chiamata sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare, è stata tradizionalmente basata sulla presenza di un insieme di sintomi clinici che provocano dolore e limitazione del movimento. La causa di questa comune malattia è stata oggetto di controversia per oltre mezzo secolo. Non c'è stato accordo su diagnosi, causa e trattamento. La tecnologia bioelettronica avanzata rende ora possibile una diagnosi accurata, basata non solo sui sintomi clinici, ma su dati scientifici riproducibili. Una causa della MPD è discernibile e un trattamento affidabile è possibile, così come una risoluzione duratura monitorabile oggettivamente tramite il Kinesiografo Mandibolare (MKG 5-R) e il Processore Bioelettrico (EMIR). | |||
Uno studio sui movimenti mandibolari e sulla funzione dei muscoli masticatori di 26 soggetti "normali" (ossia, clinicamente asintomatici) ha rivelato che la stragrande maggioranza presentava in realtà disfunzioni dei muscoli che muovono e posizionano la mandibola. Il significato di questo studio è duplice. Innanzitutto, dimostra una valida procedura di test per misurare il movimento mandibolare e la funzione muscolare. In secondo luogo, stabilisce che la maggior parte delle persone ha una predisposizione fisica alla MPD. Cambiamenti nella capacità adattativa della neuromuscolatura dovuti a traumi fisici o emotivi potrebbero quindi precipitare la MPD. | |||
* Presenza della malattia generalizzata quasi in tutta la popolazione che fa nascere il dubbio Amletico: sono tutti malati oppure siamo noi che trattiamo in modo anomalo il sistem amasticatorio. | |||
* La incoerenza dei dati se dal 1984 Cooper asserisce un miglioramento della sintomatologia e delle funzioni masticatorie come il free rest space ecc. e lo RDC nel 1990?? lo invalida perchè allora recenti articoli rivalorizzano la procedura clinica | |||
* La risposta forse è più semplice di quanto sembra. | |||
* '''EMG artefatto''' | |||
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