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| === Introduzione === | | == In Progress === |
| Un articoli di Ahmad e Schiffman<ref name=":0">Mansur Ahmad, Eric L Schiffman. Temporomandibular Joint Disorders and Orofacial Pain. Dent Clin North Am. 2016 Jan;60(1):105-24. doi: 10.1016/j.cden.2015.08.004.Epub 2015 Oct 21.</ref> sono emersi elementi interessanti che esigono una più approfondita analisi del fenomeno TMD. Gli autori hanno riportato, infatti, che circa il 5-12% della popolazione degli Stati Uniti è affetto da TMD e il costo annuale della gestione della TMD, esclusi i costi relativi all'imaging, è di circa 4 miliardi di dollari. Interview Survey (NHIS) che includeva un totale di 189.977 persone, il 4,6% (n = 8964) aveva avuto disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli (TMJD).<blockquote>Come abbiamo già più volte citato nel corso dei capitoli precedenti, uno degli elementi critici nella diagnostica differenziale tra Dolore orofacciale e TMD è il dato dell'incidenza della malattia che va ad inquinare obbligatoriamente il risultato del valore predittivo del teorema di Bayes. In questo caso, dalle considerazioni degli autori<ref name=":0" /> siamo sul 4,6%.</blockquote>
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| Sappiamo bene, ormai, che lo 'TMD' è la seconda condizione muscoloscheletrica cronica più comune dopo la lombalgia cronica<ref>Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and orofacial pain special interest group†. J Oral Facial Pain Headache 2014;28(1):6–27</ref> e malgrado Ahmad e Schiffman<ref name=":0" /> hanno riportato in modo esaustivo l'importanza dell'imaging per rendere corrette le diagnosi intra-articolari dell'ATM, sorge il dubbio della sovrapposizioni di stati sintomatico clinici come è capitato di vedere per i casi clinici riportati nei capitoli precedenti di Masticationpedia.
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| Questa interferenza non dipende dalla capacità del medico ma dalla forma mentis deterministica che non lascia spazio al fenomeno sovrapposizione di di patologie che simulano lo stessa sintomatologia del TMD.
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| Uno dei casi eclatanti è stata proprio la nostra paziente Mary Poppins che a rigor di logica classica doveva a primo impatto essere diagnosticata come TMD ma che approfondendo l'analisi dello stato di sistema masticatorio è risultata essere affetta da Spasmo emimasticatorio.
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| <gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="">
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| File:Spasmo emimasticatorio.jpg|'''Figure 1:''' Patient in '''entry''' in the Functional Neuro Gnathology Department who reported right hemilateral orofacial pain for 10 years with previous diagnosis of Temporomandibular Dysfunction.
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| File:TC -TMJ.jpg
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| File:IMG0005 modified.jpg
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| <center></center>
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| <center></center>
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| Non da meno è il nostro paziente 'Bruxer' che precedentemente diagnosticato come TMD seguendo lo RDC è risultato essere affetto da 'Cavernosa Pineale'. Anche in questo caso, abbiamo rimarcato che non si tratta di preparazione e professionalità del medico nel seguire linee guida specifiche e fare diagnosi nel contesto specialistico bensì di alcuni elementi che ad un primo approccio sfuggono all'attenzione del medico. In primis va un pò ridimensionato il concetto troppo vincolante di 'variabile dipendente' e cioè referto positivo di immagini della AT, uguale, Disordini Temporomandibolari (TMDs). Anche se con un alta percentuale di casi ciò potrebbe verificarsi dovremmo sempre tenere a mente che una diagnosi troppo superficiale ed automatica potrebbe mettere a rischio la vita del paziente come proprio sta succedendo al nostro 'Bruxer'
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| File:IMG0103.jpg
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| File:Bruxer SP2.jpg
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| File:Recovery cycle.jpeg
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| A complicare la diagnosi differenziale, purtroppo, si aggiungono modelli anche molto interessanti ma ancora non ben testati clinicamente e ciò potrebbe confondere il clinico che per le esigenze contestuali deve cercare di fare diagnosi e non discutere sulla veridicità dei metodi scientificamente divulgati.
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| E' proprio il caso del nostro 'Balancer' che dopo anni di pellegrinaggio odontoiatrico per correggere postura e occlusione si è scoperto essere affetto da voluminoso 'Meningioma'. Purtroppo per questo paziente siamo arrivati tardi. Teniamo conto, come detto ma è bene ribadirlo, che un menigioma necessita di decenni per giungere ad un diametro di 8 cm. La cosa più dolorosa in tutto ciò che avevamo già ai tempi in cui fu fatta la diagnosi definitiva i mezzi e le metodologie elettrofisiologiche trigeminali per fare immediatamente diagnosi di danno organico trigeminale.<gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="">
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| File:Meningioma 6 by Gianni Frisardi.jpeg
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| File:Meningioma 3 by Gianni Frisardi.jpeg
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| File:Meningioma 5 by Gianni Frisardi.jpg
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| </gallery><blockquote>Dice giusto Magda Krasińska-Mazur et al.<ref>Magda Krasińska-Mazur, Paulina Homel, Andrzej Gala, Justyna Stradomska, Małgorzata Pihut. Differential diagnosis of temporomandibular disorders - a review of the literature.Folia Med Cracov. 2022;62(2):121-137. doi: 10.24425/fmc.2022.141703.</ref> che la diagnosi corretta dei disturbi temporomandibolari si basa sull'anamnesi e su un esame fisico approfondito, nonché sui risultati di test aggiuntivi. Il dolore localizzato nelle strutture della testa e del collo può avere un'eziologia diversa, a volte complessa, e può richiedere un trattamento multidisciplinare. Anche l'osservazione del comportamento del paziente e, in casi selezionati, i risultati di ulteriori test di laboratorio svolgono un ruolo significativo.</blockquote>
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| {{q2|Quale potrebbe essere il migliore approccio ai pazienti TMDs?|.....ci sono degli elementi distintivi in un primo approccio per evitare errori grossolani di diagnosi differenziale, come vedremo dal caso clinico che andremo a presentare}}
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| 4° Caso clinico
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| Paziente di circa 40 anni che riferiva dolore orofacciale con rumori articolari quali click e scrosci da ambedue i lati della faccia e difficoltà nella masticazione. Ad un primo esame clinico occlusale si evince una III classe occlusale con scivolamento in protrusa nel raggiungimento della massima intercuspidazione. Alla palpazione risultavano dolenti i masseteri, temporali e pterigoidei esterni di ambo i lati. Presenza di bruxismo notturno. No disturbi di equilibrio e deambulazione, no vertigini no acufeni.
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| [[File:TMDs 1.jpg|center|thumb|'''Fig.7:''' Situazione occlusale della paziente che mostra una malocclusione di III Classe scheletrica e funzionale]]
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| '''Fig.7:''' Situazione occlusale della paziente che mostra una malocclusione di III Classe scheletrica e funzionale
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| Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato sia per la paziente Mary Poppins che per il paziente 'Bruxer' in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Balancer'.<blockquote>Il soggetto, un uomo di 60 anni sottoposto circa 10 anni prima a riabilitazione protesica, aveva iniziato a riferire difficoltà masticatorie e nello specifico una sorta di diminuzione della forza muscolare sul lato destro e rallentamento del ciclo masticatorio. Dopo un periodo di tempo non quantificato il paziente avvertiva anche una difficoltà dell'equilibrio sia statico che dinamico. Riferendo questi disturbi al proprio dentista gli è stato proposto un rifacimento della riabilitazione protesica. La situazione clinica non cambiò anzi i disturbi postulai aumentarono inducendo il dentista ad una nuova riabilitazione protesica questa volta seguendo le metodiche posturali attraverso un sinergismo tra esami pedanometrici e registrazioni centriche. Giunto alla nostra osservazione abbiamo immediatamente sottoposto il paziente al nostro iter diagnostico che viene, come di consuetudine, rappresentato nella forma dei 'Contesti'. </blockquote>
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| ====Significato dei contesti ====
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| Come già detto ma è bene sottolinearlo, in ambito odontoiatrico avremo le seguenti frasi ed affermazioni alle quali diamo un valore numerico per facilitare il trattamento, ovvero <math>\delta_n=[0|1]</math> dove <math>\delta_n=0</math> indica 'normale' e <math>\delta_n=1</math> anomalia e quindi positività del referto:
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| <math>\delta_1</math> Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 3,<math>\delta_1=0\longrightarrow</math> Normalità, negatività del referto
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| <math>\delta_2</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 4,<math>\delta_2=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto
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| <math>\delta_3</math> Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 5,<math>\delta_3=0\longrightarrow</math>Normalità, negatività del referto
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| <math>\delta_4</math> Diagramma di interferenza EMG lievemente asimmetrico nella Figura 6,<math>\delta_4 =1\longrightarrow</math>Anormalità, positività del referto<center><gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">
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| File:MR frontal TMJ .jpg|igura 3:''' <math>\delta_1</math> MNR MNR della ATM di destra su un piano coronale
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| File:Axio dx.jpg|igura 4:''' <math>\delta_1</math> Ass Assiografia paraocclusale di destra
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| File:Axio sn.jpg|igura 5:''' <math>\delta_1</math> Ass Assiografia paraocclusale di sinistra
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| File:Meningioma 1 by Gianni Frisardi.jpg|igura 6:''' <math>\delta_1</math> EMG EMG interferenziale
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| </gallery></center>
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| Nel '''contesto neurologico''' avremo, perciò, le seguenti frasi ed asserzioni a cui diamo un valore numerico per facilitare la trattazione e cioè <math>\gamma_n=[0|1]</math> dove lo <math>\gamma_n=0</math> indica 'normalità' e <math>\gamma_n=1</math> 'anormalità e dunque positività del referto:
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| <math>\gamma_1=</math> Assenza del jaw jerk in Figure 7 <math>\gamma_1=1\longrightarrow</math> Anormalità, positività del referto. In situazioni cliniche di disarmonia occlusuale potremmo trovarci di fronte a situazioni di asimmetrie di ampiezza che sconfinano anche in una assenza del jaw jerk ma in questo caso clinico la asimmetria contestuale dello EMG interferenziale potrebbe non significare nulla. Si continua nel contesto neurologico per verificare le risposte di altri test elettrofisiologici trigeminali.
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| <math>\gamma_2=</math> Asimmetria di latenza del Periodo silente elettrico sul massetere destro in Figure 8, <math>\gamma_2=1\longrightarrow</math> Anormalità, positività del referto
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| <center>
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| <gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="" mode="slideshow">
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| File:Meningioma 2 by Gianni Frisardi.jpg|igura 7:''' <math>\gamma_1=</math> Jaw Jaw jerk in massima intercuspidazione
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| File:Meningioma 4 by Gianni Frisardi.jpg|igura 7:''' <math>\gamma_2=</math> Asi Asimmetria di latenza del Periodo Silente elettrico masseterino
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| </gallery>
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| </center>
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| ====Demarcatore di coerenza <math>\tau</math> ====
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| Come abbiamo descritto nei precedenti capitoli lo '<math>\tau</math>' è un peso specifico clinico rappresentativo, complesso da ricercare e sviluppare perché varia da disciplina a disciplina e per patologie, indispensabile per non far collidere le asserzioni logiche <math>\Im_o</math> e <math>\Im_n</math> nelle procedure diagnostiche e fondamentale per inizializzare la decriptazione del codice in linguaggio macchina. In sostanza consente di confermare la coerenza di una asserzione <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> contro l'altro <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> e viceversa, dando maggior peso alla gravità dei referti e alla scelta del contesto opportuno.
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| Il peso del demarcazione <math>\tau</math>, quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni <math>0\leq\delta_n\leq1</math> o <math>0\leq\gamma_n\leq1</math> che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validate in base alla gravità clinica intrinseca considerando la media delle asserzioni <math>\bar{\delta_n}</math> e <math>\bar{\gamma_n}</math> per uno <math>\tau=[0|1]</math> dove <math>\tau=0</math> indica 'bassa gravità' mentre <math>\tau=1</math> 'alta gravità'.
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| Riassumendo nel nostro caso 'Balancer' abbiamo quindi:
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| <math>\Im_o\cup ( {\bar\delta_n)} \tau_o + \Im_n\cup({\bar\gamma_n)}\
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| \tau_n=
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| \Im_d
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| </math>
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| dove
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| <math>{\bar\delta_n}=</math> media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi <math>{\bar\delta_n}=0,25</math> che deriva da dati positivo asimmetria EMG rispetto al numero totale e dunque <math>(1/4)</math>
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| <math>{\bar\gamma_n}=</math>media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi <math>{\bar\gamma_n}=1</math> in quanto abbiamo due referti positivi su 2 totali
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| <math>\tau_o=0</math> segnalazione di bassa gravità del contesto dentale
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| <math>\tau_n=1</math> segnalazione di elevata gravità del contesto neurologico
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| dove il demarcatore di coerenza '<math>\tau</math>' definirà il percorso diagnostico come segue
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| <math>\Im_o\cup ( {\bar\delta_n)} \tau_o + \Im_n\cup({\bar\gamma_n)}\
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| \tau_n=
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| \Im_d
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| </math>
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| <math>\Im_o\cup ( {0,25)}\times0 + \Im_n\cup({1)}\times1\
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| \longrightarrow \Im_d=\Im_n
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| </math>
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| La formulazione di diagnosi di DTM oltre all’esame obiettivo venne dalla determinazione della matrice 2x2. La simmetrica dei <sub>b</sub>Root-MEPs (Fig.8A), infatti, indica una simmetria organica delle fibre motorie delle radici trigeminali ed una corretta disposizione elettrodica. Il riflesso mandibolare risultò relativamente simmetrico quando la mandibola veniva mantenuta in posizione di riposo (Fig.8B) mentre divenne altamente asimmetrico in posizione di massima intercuspidazione. (Fig.8C)
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| '''Fig.8:''' Vedi testo
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| Il modello diagnostico (matrice 2x2) evidenziò, perciò, un Rpf <sup>%</sup> Cutoff <sup>a</sup> =0.95 ed un <sub>ip</sub>JJpf <sup>%</sup> Cutoff <sup>b</sup> = 0.20 il che classificò il paziente come DTM.
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| Nell’evocare le risposte motorie delle radici trigeminali, per costruire la matrice 2x2, si potè analizzare, anche, la posizione spaziale della mandibola. Si può notare , infatti, come la amndibola assuma una posizione fisiologica che chiameremo da ora, per distinguerla dalla miriade di manovre odontoiatriche gnatologiche, “Relazione Centrica Funzionale neuro evocata” e che verrà siglata “ RCF <sub>ne</sub>”.(Fig.9)
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| '''Fig.9:''' Posizionamento mandibolare conseguente alla stimolazione transcraniale elettrica delle radici trigeminali.
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| Nella figura 10 vengono mostrate le risposte neuromuscolari del periodo silente da percussione del mento attraverso un martello triggerato quando alla paziente veniva chiesto di stringere con forza massimale i denti. Se da un punto di vista neurologico non si possono evidenziare elementi riferibili ad alterazioni organiche del sistema trigeminale ( latenza del riflesso mandibolare, latenza e durata del periodo silente ecc.), alcune caratteristiche elettrofisiologiche, tuttavia, sono da riferire ad un disturbo funzionale del sistema trigeminale. Nella traccia superiore della figura 10 si può notare l’assenza del riflesso mandibolare, ovviamente rettificato, ed un decremento della fase di riattivazione motoneuronale immediatamente successivo al periodo silente.
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| '''Fig.10:''' Periodo silente mandibolare dei muscoli Massetere dx, Massetere sn, Temporale dx, Temporale sn in sequenza dall’alto in basso; (*) assenza del riflesso mandibolare; (**) assenza dell’effetto rebound
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| Come riportato nel capitolo 16, il possibile meccanismo neurofisiologico capace di determinare un simile decremento delle attività facilitatorie sul periodo silente mandibolare può essere ascritto ad un cambiamento del drive fusomotorio indotto dall’input dei nocicettori muscolari. Il network neuronale di questo processo avverrebbe attraverso un loop formato da: afferenze nocicettive muscolari, il subnucleus caudalis del V,interneuroni inibitori sui motoneuroni g statici e, come ultimo anello, la modulazione dell’sensibilità dei fusi neuromuscolari. <sup>(10,11,12,13,14,15)</sup>
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| Oltre al meccanismo neurofisiopatogenetico sopradescritto altri due fenomeni possono essere considerati: il primo può chiamare in causa un asimmetrica volley corticale con conseguente risposta asimmetrica dei motoneuroni di II ordine (nuclei motori trigeminali), il secondo può considerare un insufficiente azione sincronizzante sui motoneuroni di II ordine ad opera dei nuclei mesencefalici. Per distinguere questi due fenomeni, in via sperimentale sono stati eseguiti due tests:a) l’onda-H omonima bilaterale; b) la stimolazione transcraniale magnetica della corteccia trigeminale.
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| ''a) Onda-H omonima bilaterale''- Questa procedura è stata eseguita inserendo un elettrodo ad ago monopolare (catodo) non isolato in punta per 2 cm in fossa infratemporale su ciascun lato ed un elettrodo di superficie (anodo) posizionato sul trago di ciascun lato (messo in comune con il controlaterale) e la risposta muscolare fu registrata sui muscoli masseteri di cui il termine omonima. Con questo modello sperimentale si è potuto attivare sincronamente e bilateralmente le fibre IA allo stesso modo di un riflesso T (riflesso mandibolare) da percussione del mento. La differenza sostanziale di questi due metodi è che onda-H salta i fusi neuromuscolari per cui la risposta neuromuscolare riflessa sta ad indicare esclusivamente il contributo del drive centrale. L’ampiezza dell’onda-H sul massetere destro e sinistro risultò simmetrica all’85 %.
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| ''b) Stimolazione Transcraniale Magnetica della corteccia trigeminale (STM)'' - La posizione del coil fu leggermente anteriorizata rispetto a Cz ed il paziente manteneva per almeno 5 Sec una moderata attività muscolare stringendo i denti. L’impulso fu massimale 100% della potenza dello stimolatore e le risposte furono registrate simultaneamente su ambedue i masseteri.
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| La figura 11 mostra le risposte masseterine alla STM corticale e possiamo distinguere: una risposta diretta (figura 11-1) della radice trigeminale di destra; una risposta di difficile interpretazione (figura 11-2) che preferiamo definire sconosciuta ma che con buona probabilità può essere dovuta alla stimolazione diretta delle fibre Ia a livello intracranico; una risposta integralmente corticale (figura 11-3) che rappresenta la volley delle fibre corticobulbari trigeminali con una latenza di @8 mS dovuta al lungo percorso delle vie corticobulbari ed al ritardo centrale; un silenzio elettrico (figura 11-4) dovuto principalmente alla sincronizzazione dei motoneuroni di II ordine e/o probabilmente alla stimolazione del ramo nocicettive del tratto spinale trigeminale. Da notare la perfetta simmetria in ampiezza delle risposte motorie evocate corticali .
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| '''Fig.11:''' Potenziali Evocati Motori Corticali generati dalla Stimolazione Magnetica Transcraniale. Per ulteriori dettagli vedere testo
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| In conclusione si può affermare che, visto elettrofisiologicamente la simmetria della volley corticale sui motoneuroni trigeminali di II ordine (STM) e la simmetria dell’onda-H omonima bilaterale, il decremento dell’effetto facilitatorio sul riflesso mandibolare e sulla riattivazione motoneurale ( effetto rebound) può essere relazionato ad una alterazione del drive fusomotorio.. Il lieve stato depressivo riportato dai tests psicometrici ( Hamilton D) è giustificato dalla persistenza del dolore che ha una frequenza settimanale. La diagnosi perciò fu di DTM e trattata con una riabilitazione gnatologica protesica.
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| La riabilitazione protesica consistette nel posizionamento di 6 corone in ceramica fusa (Empress) su i denti 11,21, 36,37,46, 47 e la posizione occlusale è stata ovviamente registrata attraverso la “RCF <sub>ne</sub>” e verificata in bocca prima della finalizzazione delle corone impiegando lo studio dei riflessi trigeminali.
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| In figura 12 si possono seguire le tappe descrittive della riabilitazione protesica gnatologica. ''Step 1'': posizionamento elettrodi per eseguire la “RCF <sub>ne</sub>”. Si può notare come l’elettrodo catodico sia stato posizionato a livello della radice motoria trigeminale mentre gli elettrodi registranti sul massetere. La stessa disposizione, ovviamente, è stata seguita per il posizionamento controlaterale.
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| ''Step 2'': prova struttura core in Empress ed impronta di posizione. ''Step 3'': controllo in bocca della Centrica Occlusale determinata dalla“RCF <sub>ne</sub>”. Da notare che le cuspidi centriche attive dei molari sono state costruite per verificare la centricità occlusale e le risposte elettrofisiologiche trigeminali. ''Step 4'': visione sagittale dello step 3. ''Step 5'': Corone finalizzate e cementate. Notare i contatti centrici (blu) e la presenza dei contatti mediotrusivi (rosso) che rappresentano l’unico effetto inibitorio da parte dei meccanoreccettori periodontali sul lato mediotrusivo nelle fasi di chiusura mandibolare. ''Step'' 6: Dettaglio del gruppo incisale e delle corone in Empress sul 11 e 21. Gli ''Step 7 e 8'' mostrano l’evidente cambiamento morfologico ed estetico prima e dopo la riabilitazione protesica gnatologica attraverso la “RCF <sub>ne</sub>”..
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| '''Fig.12:''' Sequenza seguita per la riabilitazione protesica gnatologica nel caso clinico n°2. Per maggiori indicazioni vedere testo.
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| In figura 13 si può osservare come una occlusione stabile e bilateralmente bilanciata permetta di evocare il massimo pleteau del sistema neuromuscolare traducibile elettrofisiologicamente nella presenza della risposta eccitatoria fasica del riflesso mandibolare (*) e della fase di riattivazione motoneurale dell’effetto rebound (**) sul massetere destro.
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