Difference between revisions of "Dolore Orofacciale"

Come ormai consueto nella presentazione di nuove sezioni di capitoli specifici è bene introdurre riferimenti recenti e documentati sull'argomento trattato che in questo caso è il 'Dolore Orofacciale' e contestualmente i Disordini Temporomandibolari (DTM). In questo senso possiamo riportare parzialmente una sintetica introduzione di Martina Ferrillo et al.<ref>Martina Ferrillo, Amerigo Giudice, Nicola Marotta, Francesco Fortunato,Daniela Di Venere,Antonio Ammendolia, Pietro Fiore, and  Alessandro de Sire. Pain Management and Rehabilitation for Central Sensitization in Temporomandibular Disorders: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2022 Oct; 23(20): 12164. Published online 2022 Oct 12. doi: 10.3390/ijms232012164. PMCID: PMC9602546. PMID: 36293017</ref> su cui faremo delle prime riflessioni concettuali riportate, come sempre, dal nostro pensieroso Linus prima di procedere alla presentazioni dei casi clinici.[[File:Question 2.jpg|center|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg]]L'autore evidenzia che la comorbilità dolorose orofacciali e del collo sono spesso associate al DTM.<ref>Plesh O., Adams S.H., Gansky S.A. Temporomandibular joint and muscle disorder-type pain and comorbid pains in a national US sample. J. Orofac. Pain. 2011;25:190–198.</ref> Queste condizioni coesistenti (in particolare mal di testa, emicrania e dolore al collo) non solo sono altamente associate a DTM correlati al dolore cronico, ma aumentano anche il rischio del loro sviluppo.<ref>Bender S.D. Orofacial pain and headache: A review and look at the commonalities. Curr Pain Headache Rep. 2014;18:400. doi: 10.1007/s11916-013-0400-5.</ref><ref name=":0">Botros J., Gornitsky M., Samim F., der Khatchadourian Z., Velly A.M. Back and neck pain: A comparison between acute and chronic pain-related Temporomandibular Disorders. Can. J. Pain. 2022;6:112–120. doi: 10.1080/24740527.2022.2067032. </ref><ref>Ohrbach R., Fillingim R.B., Mulkey F., Gonzalez Y., Gordon S., Gremillion H., Lim P.-F., Ribeiro-Dasilva M., Greenspan J.D., Knott C. Clinical findings and pain symptoms as potential risk factors for chronic tmd: Descriptive data and empirically identified domains from the opera case-control study. J. Pain. 2011;12:T27–T45. doi: 10.1016/j.jpain.2011.09.001</ref> La classificazione internazionale delle cefalee (ICHD)<ref>Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders; 3rd edition (beta version) Cephalalgia. 2013;33:629–808. doi: 10.1177/0333102413485658.</ref> e la DC/DTM<ref name=":4">Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E., Look J., Anderson G., Goulet J.P., List T., Svensson P., Gonzalez Y., Lobbezoo F., et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group† J. Oral Facial Pain Headache. 2014;28:6–27. doi: 10.11607/jop.1151</ref> considerano rispettivamente le principali caratteristiche del dolore nella cefalea e nella DTM. Esistono diverse ipotesi che tentano di spiegare l'associazione tra DTM e mal di testa, tra cui la convergenza neuronale, la sensibilizzazione centrale e l'inibizione dei meccanismi di downregulation del dolore discendente.<ref name=":1">Matre D., Knardahl S. ‘Central sensitization’ in chronic neck/shoulder pain. Scand. J. Pain. 2012;3:230–235. doi: 10.1016/j.sjpain.2012.04.003. </ref><ref name=":2">Su M., Yu S. Chronic migraine: A process of dysmodulation and sensitization. Mol. Pain. 2018;14:1744806918767697. doi: 10.1177/1744806918767697.</ref> La stretta relazione tra DTM, mal di testa e dolore al collo è stata recentemente valutata non solo in termini di condivisione di meccanismi patogenetici e caratteristiche cliniche comuni, ma anche considerando che una condizione potrebbe influenzare o promuovere lo sviluppo di un'altra.<ref>Chaves T.C., Dach F., Florencio L.L., Carvalho G.F., Gonçalves M.C., Bigal M.E., Speciali J.G., Bevilaqua-Grossi D. Concomitant Migraine and Temporomandibular Disorders are Associated With Higher Heat Pain Hyperalgesia and Cephalic Cutaneous Allodynia. Clin. J. Pain. 2016;32:882–888. doi: 10.1097/AJP.0000000000000369.</ref><ref name=":0" /><ref>Gonçalves D.A., Camparis C.M., Speciali J.G., Franco A.L., Castanharo S.M., Bigal M.E. Temporomandibular disorders are differentially associated with headache diagnoses: A controlled study. Clin. J. Pain. 2011;27:611–615. doi: 10.1097/AJP.0b013e31820e12f5.</ref> Queste condizioni possono causare dolore facciale e sono frequentemente associate allo sviluppo di allodinia craniofacciale durante l'esacerbazione dolorosa.<ref name=":3">Greenspan J.D., Slade G.D., Bair E., Dubner R., Fillingim R.B., Ohrbach R., Knott C., Diatchenko L., Liu Q., Maixner W. Pain sensitivity and autonomic factors associated with development of TMD: The OPPERA prospective cohort study. J. Pain. 2013;14:T63–T74.e746. doi: 10.1016/j.jpain.2013.06.007.</ref> In effetti, il dolore in entrambe le condizioni è stato attribuito a comuni disfunzioni dei meccanismi centrali di regolazione del dolore.<ref>Furquim B.D., Flamengui L.M., Conti P.C. TMD and chronic pain: A current view. Dental Press J. Orthod. 2015;20:127–133. doi: 10.1590/2176-9451.20.1.127-133.sar.</ref><ref>Bevilaqua-Grossi D., Lipton R.B., Napchan U., Grosberg B., Ashina S., Bigal M.E. Temporomandibular disorders and cutaneous allodynia are associated in individuals with migraine. Cephalalgia. 2010;30:425–432. doi: 10.1111/j.1468-2982.2009.01928.x.</ref> D'altra parte, la concomitanza di DTM ed emicrania ha mostrato livelli peggiori di iperalgesia e allodinia cutanea, probabilmente a causa della sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e periferico e della compromissione delle vie modulatorie discendenti del dolore.<ref>Conti P.C., Costa Y.M., Gonçalves D.A., Svensson P. Headaches and myofascial temporomandibular disorders: Overlapping entities, separate managements? J. Oral Rehabil. 2016;43:702–715. doi: 10.1111/joor.12410.</ref><ref>Furquim B.D., Flamengui L.M., Conti P.C. TMD and chronic pain: A current view. Dental Press J. Orthod. 2015;20:127–133. doi: 10.1590/2176-9451.20.1.127-133.sar.</ref><blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''L'incertezza della misura <math>K_{brain}</math>'''

Tutto vero e tra l'altro anche molto coinvolgenti gli argomenti da un punto di vista intellettuale ma bisognerebbe tener in conto delle serie di asserzioni poste come la convergenza neuronale, l'inibizione dei meccanismi di downregulation del dolore discendente,<ref name=":1" /><ref name=":2" /> la allodinia,<ref name=":3" /> contestualmente al concetto di misura che inevitabilmente incorpora una incertezza. Abbiamo riportato uno studio ([[Esplorare l'elettroencefalografia con un modello ispirato alla meccanica quantistica]])  molto interessante che ha dimostrato l'esistenza di un errore nella misura dello EEG definendo un analogo principio di indeterminazione di Heisenberg denominato <math>K_{brain}</math> modello quasi-quantistico che ha portato a un valore minimo costante di incertezza nella misura EEG  su <math>\Delta x(t)\Delta p_x(t)</math> e<math>\Delta y(t)\Delta p_y(t)</math> di <math>0,78\pm0,41\tfrac{cm^2}{4ms}</math>. Si noti che l'unità di <math>\tfrac{cm^2}{4ms}</math> è il risultato del campionamento dell'EEG a 250 Hz e della massa considerata come unità. Ciò ci dovrebbe far riflettere sulla interpretazione dei risultati delle ricerche di laboratorio perchè, come vedremo nella presentazioni dei successivi casi clinici, l'errore diagnostico è dietro l'angolo. Bastano <math>0,78\pm0,41\tfrac{cm^2}{4ms}</math> di errore nella misura specifica del distretto neuronale in esame per fare una diagnosi di Dolore Orofacciale quando invece si è in presenza di un tumore cerebrale che coninvolgeva lo stesso distretto nervoso e simula la sintomatologia del Dolore Orofacciale da Disordini Temporomandibolari.</blockquote>Ci vuole, dunque, obiettività, umiltà scientifica e un cambio di forma mentis nell'interpretazione dei fenomeni biologici, argomento che affronteremo nella sezione 'Scienza Straordinaria'

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono un gruppo di condizioni muscoloscheletriche e neuromuscolari che colpiscono i muscoli masticatori, l'articolazione temporomandibolare (TMJ) e le altre strutture associate.<ref name=":4" /> Secondo i criteri diagnostici per il DTM (DC/DTM), come già riportato, nello  'Asse I', il DTM potrebbe essere suddiviso in disturbi intra-articolari, tra cui spostamento del disco, artralgia, artrite e artrosi e disturbi muscolari.<ref name=":4" /> Questi ultimi sono definiti anche “DTM miogeni”, che possono essere ulteriormente classificati in: mialgia locale, se il dolore è localizzato durante la palpazione; dolore miofasciale, se il dolore si diffonde all'interno del territorio muscolare palpato; e dolore miofasciale, se il dolore si diffonde oltre il confine dei muscoli masticatori.<ref name=":4" /> <blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]][[File:Hephaptic edited.jpeg|thumb|200x200px|'''Figure 1:''' Trasmissione efaptica|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Hephaptic_edited.jpeg]]'''Logica di linguaggio macchina'''  

Riguardo ai “DTM miogeni” non è così semplice come appare alla descrizione dello RDC perchè come abbiamo evidenziato per la nostra povera paziente '[[Codice criptato: Trasmissione efaptica|Mary Poppins]]' il dolore muscolare ed la destrutturazione ossea dell'ATM aveva occultato, in una logica di linguaggio classica, un danno organico molto più grave che al di là delle classificazioni si è potuto risolvere, dopo 10 anni di pellegrinaggio tra specialisti vari. Soltanto acquisendo una logica di linguaggio macchina si è potuto interpretare il codice criptato della 'Trasmissione Efaptica'.(Figura 1) Detto questo, ben vengano le classificazione ma non l'utilizzo di una logica di linguaggio verbale che rimane, comunque, un fenomeno vago ed ambiguo. Le logiche di linguaggio formali come quella matematica, invece, è certa nel senso che l'equazione <math>x^2=-1</math> non ha soluzioni nell'insieme dei numeri reali perché in questo insieme non esistono numeri il cui quadrato sia negativo. Si definisce allora il valore <math>i</math> chiamato unità immaginaria che gode della seguente proprietà: <math>i^2=-1.</math> Non esiste in matematica l'equazione <math>x^2=\pm1</math> come invece succede nella diagnostica medica. Senza entrare in argomenti troppo specialistici che, comunque, affronteremo nella sezione 'Scienza Straordinaria' in una logica di linguaggio verbale, l'incertezza è molto superiore a quella che si verifica in una logica di linguaggio macchina perchè la Poppins poteva essere affetta, da come sono andate le cose, da mioalgia, DTM, vasculite, Morfea oppure da spasmo emimasticatorio mentre la 'Trasmissione efaptica' (linguaggio macchina) è e rimarrà per sempre un danno organico e l'interpretazione clinica non può essere dicotomica come.  

Una recente revisione sistematica e meta-analisi, con un campione combinato di 2518 soggetti, ha suggerito che la prevalenza di DTM potrebbe variare dal 25,2% al 34,9%,<ref>Bueno C.H., Pereira D.D., Pattussi M.P., Grossi P.K., Grossi M.L. Gender differences in temporomandibular disorders in adult populational studies: A systematic review and meta-analysis. J. Oral Rehabil. 2018;45:720–729. doi: 10.1111/joor.12661</ref> con una predominanza della diagnosi di dolore miofasciale (10,3-15,4%). Mentre uno studio di Javed Ashraf et al.<ref name=":6">Javed Ashraf,Matti Närhi, Anna Liisa Suominenand  Tuomas Saxlin. Association of temporomandibular disorder-related pain with severe headaches—a Bayesian view. Clin Oral Investig. 2022; 26(1): 729–738. Published online 2021 Jul 5. doi: 10.1007/s00784-021-04051-y. PMCID: PMC8791898. PMID: 34224000

</ref> utilizzando la metodologia statistiche bayesiana, mirava a esaminare l'associazione del dolore correlato a DTM con forti mal di testa (emicrania e TTH) per un periodo di follow-up di 11 anni rispetto all'approccio frequentista. Le  statistiche frequentiste soffrono di alcune limitazioni, soprattutto la dipendenza da grandi dimensioni del campione per determinare con precisione le dimensioni dell'effetto.<ref name=":5">Buchinsky FJ, Chadha NK. To P or not to P: backing Bayesian statistics. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(6):915–918. doi: 10.1177/0194599817739260</ref> Inoltre, contrariamente alla metodologia frequentista, le statistiche bayesiane non forniscono un valore di risultato (fisso) ma piuttosto un intervallo contenente il coefficiente di regressione.<ref>Depaoli S, van de Schoot R. Bayesian analyses: where to start and what to report. Eur Heal Psychol. 2014;16:75–84.</ref> Questi intervalli, detti intervalli credibili (CI), attribuiscono una probabilità alla migliore stima tra tutti i possibili valori delle stime dei parametri.<ref name=":5" /> <blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''Probabilità simil-quantistica'''  

Siamo d'accordo con le considerazione emerse nello studio di Buchinsky et al.<ref name=":6" /> perchè forse o per fortuna non saremo mai in grado di realizzare una logica di linguaggio formale come la matematica vista l'aleatorietà intrinseca dei modelli biologici. Anche i modelli di Bayes, però, incorporano un limite concettuale che se superato migliorerebbe il dato probabilistici e contestualmente il valore predittivo <math>P(M|Pos)

Si può quindi notare che per calcolare il valore predittivo del test occorre conoscere anche la probabilità  '''con cui la malattia colpisce la popolazione complessiva <math>P(M)</math>'''. Pertanto un buon test è un test con sensibilità e specificità molto vicine a <math>1</math> a sappiamo tutti che questo è impossibile ed anche sbagliato per certi versi. Lo scarso valore aggiunto, in termini di informazione, che i marcatori tumorali, per esempio, forniscono alla diagnosi, rappresenta il razionale per cui se ne sconsiglia l’uso come test di screening in una popolazione non selezionata. Lo stesso potrebbe succedere per i valori predittivi riguardo la DTM  culminando in una massiva classificazione di malati .  

Nella probabilità classica (CP) la distribuzione di probabilità <math>B</math> può essere calcolata dalla probabilità <math>A</math> e dalle probabilità condizionate <math>P(B=\beta|A=\alpha)</math>. Nella probabilità quantistica (QP), la Formula delle Probabilità Totali (FTP) classico è perturbato dal termine di interferenza (Khrennikov, 2010);<ref>Khrennikov A. Ubiquitous Quantum Structure: From Psychology To Finances Springer, Berlin-Heidelberg-New York(2010)</ref> per le osservabili quantistiche dicotomiche <math>A</math> e <math>B</math> di tipo von Neumann, cioè date dagli operatori hermitiani <math>\hat{A}</math> e <math>\hat{B}</math>, la versione quantistica di FTP ha la forma:

{{:F:Krennikov1a}}

Se il termine di interferenza è positivo, allora il calcolo QP genererebbe una probabilità maggiore della sua controparte CP data dal classico FTP. In particolare, questa amplificazione di probabilità è alla base della supremazia del calcolo quantistico. Esistono numerosi dati statistici provenienti dalla psicologia cognitiva, dal processo decisionale, dalla biologia molecolare, dalla genetica e dall'epigenetica che dimostrano che i biosistemi, dalle proteine e cellule (Asano et al., 2015b)<ref>Asano M., Khrennikov A., Ohya M., Tanaka Y., Yamato I. Quantum Adaptivity in Biology: From Genetics To Cognition Springer, Heidelberg-Berlin-New York(2015)</ref> agli esseri umani (Khrennikov, 2010,<ref>Khrennikov A. Ubiquitous Quantum Structure: From Psychology To Finances Springer, Berlin-Heidelberg-New York(2010)</ref> Busemeyer e Bruza, 2012<ref>Busemeyer J., Bruza P. Quantum Models of Cognition and Decision Cambridge Univ. Press, Cambridge(2012)</ref>) usano questa amplificazione ed operano con aggiornamenti non di PC. </blockquote>{{q2|Con questa prefazione alquanto coraggiosa e rischiosa abbiamo evidenziato la complessità dei processi e modelli diagnostici specialmente in presenza di patologie multifattoriali come il Dolore Orofacciale ed i DTM che andremo a presentare nei prossimi capitoli }}{{Bib}}