Difference between revisions of "3° Clinical case: Meningioma"

{{Bookind2}}Come ormai consueto anche questo caso clinico, che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' '''Balancer'''<nowiki/>' per la sua sintomatologia riferita di disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato protesicamente seguirà il modello di presentazione dei precedenti casi clinici. Nell'introduzione si presenteranno argomenti attinenti al caso clinico in questione su cui faremo delle prime riflessioni concettuali evidenziate dal nostro caro e pensieroso Linus [[File:Question 2.jpg|center|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg]]Un recente articolo di Minervini et al.<ref>Giuseppe Minervini, Rocco Franco, Maria Maddalena Marrapodi, Salvatore Crimi, Almir Badnjević, Gabriele Cervino, Alberto Bianchi, and  Marco Cicciù. Correlation between Temporomandibular Disorders (TMD) and Posture Evaluated trough the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD): A Systematic Review with Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Apr; 12(7): 2652. Published online 2023 Apr 2. doi: 10.3390/jcm12072652.PMCID: PMC10095000.PMID: 37048735

</ref>asserisce quanto segue: la TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMD<ref>An J.-S., Jeon D.-M., Jung W.-S., Yang I.-H., Lim W.H., Ahn S.-J. Influence of temporomandibular joint disc displacement on craniocervical posture and hyoid bone position. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2015;147:72–79. doi: 10.1016/j.ajodo.2014.09.015.</ref><ref>Lee W.Y., Okeson J.P., Lindroth J. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J. Orofac. Pain. 1995;9 </ref><ref>Minervini G., Mariani P., Fiorillo L., Cervino G., Cicciù M., Laino L. Prevalence of temporomandibular disorders in people with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. CRANIO® 2022:1–9. doi: 10.1080/08869634.2022.2137129.</ref><ref>Minervini G.D., Del Mondo D.D., Russo D.D., Cervino G.D., D’Amico C.D., Fiorillo L.D. Stem Cells in Temporomandibular Joint Engineering: State of Art and Future Persectives. J. Craniofacial Surg. 2022;33:2181–2187. doi: 10.1097/SCS.0000000000008771.</ref><ref>Crescente G., Minervini G., Spagnuolo C., Moccia S. Cannabis Bioactive Compound-Based Formulations: New Per-spectives for the Management of Orofacial Pain. Molecules. 2022;28:106. doi: 10.3390/molecules28010106.</ref>per cui di conseguenza i cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo.Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD; tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti.<ref>Abe S., Kawano F., Matsuka Y., Masuda T., Okawa T., Tanaka E. Relationship between Oral Parafunctional and Postural Habits and the Symptoms of Temporomandibular Disorders: A Survey-Based Cross-Sectional Cohort Study Using Propensity Score Matching Analysis. J. Clin. Med. 2022;11:6396. doi: 10.3390/jcm11216396.</ref> <blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''Relazione Centrica e Postura'''

{{q2|Quale Relazione Centrica!!!|forse quella terminale forzata oppure quella guidata ma no!! facciamo la miocentrica che è più indicata magari impiegando la TENS. }}Senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, si vuole evidenziare le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti di tipo correlazione tra Relazione Centrica e Postura. Riportiamo un caso clinico già presentato nel capitolo '[[Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio|Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema]] perchè molto attinente all'argomento 'Correlazione'.   

 

</gallery></center>In conclusione a questo punto il problema non è più la correlazione tra postura e stabilità occlusale ma la correlazione tra Relazione Centrica e stabilità occlusale perchè è questa relazione il primus movens di tutto il fenomeno fisiopatologico e se non si è sicuri delle asserzioni non possiamo passare oltre. {{q2|Attenzione, dunque, alla correlazione tra Relazione Centrica e Postura|}}</blockquote>

</ref>asserisce quanto segue: l'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare; cioè comprendere l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile.<ref>Falla D., Dall’Alba P., Rainoldi A., Merletti R., Jull G. Repeatability of Surface EMG Variables in the Sternocleidomastoid and Anterior Scalene Muscles. Eur. J. Appl. Physiol. 2002;87:542–549. doi: 10.1007/s00421-002-0661-x</ref> Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica.<ref>Perinetti G., Türp J.C., Primožič J., Di Lenarda R., Contardo L. Associations between the Masticatory System and Muscle Activity of Other Body Districts. A Meta-Analysis of Surface Electromyography Studies. J. Electromyogr. Kinesiol. 2011;21:877–884. doi: 10.1016/j.jelekin.2011.05.014.</ref> Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO®.<ref>Julià-Sánchez S., Álvarez-Herms J., Cirer-Sastre R., Corbi F., Burtscher M. The Influence of Dental Occlusion on Dynamic Balance and Muscular Tone. Front. Physiol. 2020;10:1626. doi: 10.3389/fphys.2019.01626</ref> L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione.<ref>Heit T., Derkson C., Bierkos J., Saqqur M. The Effect of the Physiological Rest Position of the Mandible on Cerebral Blood Flow and Physical Balance: An Observational Study. Cranio. 2015;33:195–205. doi: 10.1179/0886963414Z.00000000063.</ref> Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Ha riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività di riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali dopo un'occlusione neuromuscolare che bilanciava un wafer acrilico.<ref>Bergamini M., Pierleoni F., Gizdulich A., Bergamini C. Dental Occlusion and Body Posture: A Surface EMG Study. Cranio. 2008;26:25–32. doi: 10.1179/crn.2008.041.</ref><blockquote>[[File:Question 2.jpg|50x50px|link=https://wiki.masticationpedia.org/index.php/File:Question_2.jpg|left]]'''Simmetria'''

Quando si parla di equilibrio neuromotorio in riferimento a procedure elettromiografiche implicitamente si evocano termini come sincronicità e simmetria. La simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie EMG è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si focalizza il concetto di simmetria riferendosi alle EMG interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio-temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Ciò può determinare collisioni e cancellazioni del potenziale registrabile sulla cute. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier<ref>Ishii T, Narita N, Endo H.Evaluation of jaw and neck muscle activities while chewing using EMG-EMGtransfer function and EMG-EMG coherence function analyses in healthy subjects.. Physiol Behav. 2016 Jun 1;160:35-42. doi: 10.1016/j.physbeh.2016.03.023. Epub 2016 Apr 5.PMID: 27059322 </ref> ed il modello Wavelet<ref>Sharma T, Veer K. EMG classification using wavelet functions to determine muscle contraction.. J Med Eng Technol. 2016;40(3):99-105. doi: 10.3109/03091902.2016.1139202. Epub 2016 Mar 4.PMID: 26942656</ref> che, con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli ( '''Kbrain''') si cerca decomporre il segnale già complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di biofisica. Ma la domanda che sorge è:{{q2|Siamo sicuri di essere di fronte ad una 'Asimmetria'?|....stimao parlando di una asimmetria funzionale oppure organica?}}Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare, in questa discussione, le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti in cui si considera una simmetria/asimmetria tra lati della EMG interferenziale.

In figura 2a viene riportato un tracciato EMG interferenziale (massetere destro e sinistro, traccia superiore ed inferiore rispettivamente) in cui, ovviamente, si riconosce una asimmetria di lato già ad un primo approccio visivo senza ulteriori decomposizioni matematiche. In figura 2c, invece, con la stessa disposizione elettrodica si può altresì apprezzare una buona simmetria di lati. <gallery widths="240" heights="200" perrow="3" slideshow""="">

File:EMG2.jpg|'''Figura 2a:''' EMG interferenziale funzionalmente asimmetrico

File:Bruxer MEP.jpeg|'''Figura 2b:''' Potenziale Evocato Motorio delle Radici trigeminali

File:Bruxer EMG.jpeg|'''Figura 2c:''' Tracciato EMG funzionalmente simmetrico

Ebbene questi due dati di simmetria/asimmetria (figura 2a e 2c) non hanno significatività clinica perchè sono caratteristiche funzionali del sistema che, come abbiamo anticipato, sono instabili e modulate da altre componenti interne ed esterne al sistema stesso. L'aspetto clinico e di laboratorio cambierebbe drasticamente se si normalizzasse il contenuto EMG interferenziale in figura 2a e 2c al contenuto del Potenziale Evocato Motorio delle due radici trigeminali ( Figura 2b)-, stessa disposizione elettrodica). In questo modo, visto la perfetta simmetria di ampiezza del Root-MEPs possiamoci affermare in modo inconfutabile, che il tracciato EMGin figura 2a corrisponde ad uno stato di 'Asimmetria' mentre quello della figura 2c ad uno stato di 'Simmetria'.  {{q2|Attenzione, dunque, al termine simmetria|}}</blockquote>Potremmo proseguire ma preferiamo affrontare il caso clinico del nostro paziente '<nowiki/>'''Balancer'''<nowiki/>'

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