Difference between revisions of "Encrypted code: Hyperexcitability of the trigeminal system"

Il soggetto, un uomo di 32 anni affetto da marcato bruxismo notturno e diurno e Dolore Orofacciale (OP) prevalente nelle regioni temporoparietali, con maggiore intensità e frequenza sul lato sinistro della faccia è stato sottoposto al modello diagnostico Masticationpedia che ha decriptato il linguaggio macchina del Sistema Nervoso Centrale in '(Ipereccitabilità' del Sistema Nervoso Centrale con particolare riferimento all'area trigeminale mesencefali. Questa 'Ipereccitabilità' è stata verificata attraverso un metodo elettrofisiologico chiamato ' Ciclo di recupero del Riflesso Inibitorio Masseterino' che evidenziò una esagerato recupero del periodo silente evocato dal secondo stimolo elettrico denominato ' Stimolo test'. Questa condizione neurofisiologica indusse il medico a richiedere una Risonanza Magnetica dell'encefalo che referto un 'Cavernosa Pineale. In conclusione il 'Bruxismo' è una forma di instabilità dell'eccitabilità neurale di tipo funzionale e/od organica, quindi, di non esclusiva pertinenza odontoiatrica. Il perdurare del fenomeno, l'intensificarsi e lo ostinarsi nella gestione dello stesso con trattamenti odontoiatrici senza indagare più dettagliatamente dello 'Stato' di sistema potrebbe essere grave e di prognosi infausta.

=== Introduzione ===

Siamo, dunque, giunti nella sezione della Rete Neurale Cognitiva' abbreviata in 'RNC' presentato per la diagnostica del caso della nostra 'Mary Poppins' nel capitolo 'Encrypted code: Ephaptic transmission' e che riproporremo come modello diagnostico per abituare il lettore alla procedura, semplice, intuitiva ma essenziale nei casi clinici di complessa diagnosi come il nostro paziente 'Bruxer'. Il nostro punto di partenza, perciò, è il punto di arrivo della fase precedente alla 'RNC' e cioè la fase discriminatoria dei contesti ( demarcatore di coerenza '''<math>\tau</math>''' ). Il basso peso diagnostico derivato dalle asserzioni neurologiche <math>\Im_n\cup0,33

</math>, infatti, é riferito soltanto ad una modesta differenza in ampiezza del jaw jerk. Anche in questo caso la Rete neurale Cognitiva (CNN) ci può venire in aiuto per focalizzare il codice del linguaggio macchina e decriptarlo. Seguiamo, quindi, lo stesso iter già descritto ampiamente nel capitolo '[[Encrypted code: Ephaptic transmission - it|Encrypted code: Ephaptic transmission]]' ed avremo la seguente risultato:

=== Sequenze diagnostiche ===

====1° Step: Sequenza CNN ====

*<u><math>\tau</math> Coherence Demarcator:</u> Come abbiamo precedentemente descritto, il primo passo è un comando di inizializzazione della network analysis che deriva, appunto, da una precedente elaborazione cognitiva delle asserzioni nel contesto dentale <math>\delta_n</math> e quello neurologico <math>\gamma_n</math> a cui il ' <math>\tau</math> Coherence Demarcator' ha dato un peso assoluto eliminando, di fatto, il contesto dentale <math>\delta_n</math> dal processo. Da quanto emerge dalle asserzioni neurologiche <math>\gamma_n</math> lo 'Stato' del Sistema Nervoso Trigeminale appare relativamente asimmetrico in ampiezza per il jaw jerk, dato una media di  <math>\Im_n\cup0,33

</math>. Ciò  non consente di inserire nel database Pubmed il comando inizial<nowiki/>e puramente neurologico come è stato eseguito per la precedente caso clinico della Mary Poppins. Il comando di inizializzazione sarà, perciò, '[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Bruxism+ Bruxism]' che riguarderà ambedue i campioni di dati (odontoiatrico e neurologico).

*<nowiki/><nowiki/><u>1^st loop open:</u> Questo 'Comando di inizializzazione', quindi, viene considerato come input iniziale per il database Pubmed che risponde con 4398 dati clinici e sperimentali a disposizione del clinico. L'apertura della prima vera analisi cognitiva si elabora proprio sull'analisi del primo risultato del 'CNN' corrispondente a 'Bruxism'. In questa fase, visto la negatività dei referto odomtiatrico e la minima positività del contesto neurologico bisognerebbe individuare  una componente neurologico per cui si aggiunge '[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Bruxism+AND+trigeminal+system+&ac=yes&cauthor_id=None&user_filter=&schema=none&page=1&whatsnew=None&show_snippets=on&format=summary&sort=relevance&sort_order=desc&size=10 Trigeminale system]' come 1° loop open.

*<u>2^st</u><nowiki/><nowiki/> <u>loop o</u><nowiki/><nowiki/><u>pen:</u> Il processo continua concentrandosi in modo sempre più dettagliato sulle parole chiave che corrispondono ai nostri dati di risultato sul contesto specifico trigeminale che dovremmo completare con un termine riguardante la '[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Bruxism+AND+trigeminal+system+AND+abnormal+&ac=yes&cauthor_id=None&user_filter=&schema=none&page=1&whatsnew=None&show_snippets=on&format=summary&sort=relevance&sort_order=desc&size=10 Abnormality]' . Questo termine eseguirà il 2° loop open con 5 articoli specifici. A questo punto cognitivamente bisognerebbe fare lo sforzo di valutare tutti i 5 articoli per poter estrapolare qualche indicazione clinica o di laboratorio necessaria alla decriptazione del codice di linguaggio macchina del Sistema Nervoso Centrale. Dalla valutazione degli articoli è emerso un fenomeno possibilmente presente in alcuni casi di bruxismo quello di una alterata  eccitabilità del sistema trigeminale. Si è, perciò, inserito nella rete il termine di ‘Excitability' al 3° loop open.

*<u>3^st loop open:</u> In questa fase il dato '[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Bruxism%20AND%20trigeminal%20system%20AND%20abnormal%20AND%20excitability Excitability]' ha restituito 3 articoli molto significativi che evidenziano come il livello di eccitabilità del SNC trigeminale si possa testare attraverso una tecnica elettrofisiologica chiamata ''''Recovery cycle'''<nowiki/>' del riflesso inibit<nowiki/>orio masseterinoe  siglato in rcMIR Ovviamente, nel caso in questione, la chiusura del loop della rete è stata fatta sul primo articolo in cui si parla di questa metodologia ( l'ultimo articolo in ordine temporale è stato il nostro). Da questo articolo 'The excitability of the trigeminal motor system in sleep bruxism: a transcranial magnetic stimulation and brainstem reflex study' si evince che nei pazienti che hanno riferito segni e sintomi indicativi di bruxismo notturno (SB), vi é un'eccitabilità anormale delle vie motorie trigeminali. Questa aumentata eccitabilità potrebbe derivare da un'alterata modulazione dei circuiti inibitori del tronco encefalico e non da meccanismi corticali alterati. I risultati supportano l'idea che il bruxismo sia principalmente mediato centralmente e che coinvolga strutture sottocorticali.

{{Q2|Anche in questo caso clinico si evince che il termine 'Bruxismo' è solo un termine convenzionale in un linguaggio verbale ambiguo e vago mentre il termine 'Ipereccitabilità' è un linguaggio macchina decriptato. }}

==== 2° Step: Ciclo di recupero del Riflesso Massetere Inibitorio ====

Il ciclo di recupero del Riflesso Massetere Inibitorio (_rcMIR) è stato studiato generando coppie di stimoli con caratteristiche identiche, erogati per via percutanea con uno stimolatore elettrico bipolare posizionato sul volto del paziente nella zona del nervo mentoniero. La stimolazione è stata prodotta utilizzando impulsi elettrici ad onda quadra, in grado di evocare un riflesso inibitorio ben definito composto da due periodi silenti (SP), denominati SP1 e SP2, separati da un intervallo di recupero dell'attività EMG “Interposed Activity” (IA). Il primo stimolo (S1) è stato considerato come stimolo condizionante e il secondo (S2) come stimolo test. L'intervallo inter-stimolo tra S1 e S2 è stato impostato a 150 ms.

*Per semplificare l'esame, la rcMIR è stata evocata stimolando elettricamente solo il lato sinistro. Le risposte EMG corrispondono ai tracciati EMG del massetere destro (Ch1) e del massetere sinistro (Ch2). Così, sulle tracce, ogni marcatore indica il numero del canale, mentre le lettere indicano le sequenze delle latenze.

*Lo stimolo S1 suddivide l'acquisizione in pre e post analisi e genera gli SP e l'IA.

*Lo stimolo S2 erogato a 150 ms dal S1, chiamato interstimolo (IS), evoca la seconda sequenza di SP e l'IA.

*Gli SP di S1 e S2 sono determinati automaticamente dal software che posiziona i marker sul primo e sull'ultimo valore minimo elaborato sulle tracce per la generazione di SP1 e SP2, e ne calcola contestualmente la durata. La durata IA è calcolata tra l'ultimo valore minimo di SP1 e il primo valore minimo di SP2.

Nel soggetto testato lo stimolo S2 era in grado di evocare entrambi gli SP, mentre in un soggetto normale lo stimolo S2 di norma è  in grado di evocare solo lo SP1 o al massimo un SP2 di durata ridotta. Come mostrato in Tabella 2, la durata dello SP1 evocato da S2 è risultata molto stabile, senza differenze significative nella durata dell'SP1 generato da S1 (Δ= -1ms per Ch1 e Δ= -2 ms per Ch2) mentre l'SP2 evocato da S2 sul massetere destro e sinistro ( 61 ms e 54 ms, rispettivamente) era più lungo di quello evocato da S1 (39 ms e 35 ms, rispettivamente). Le differenze sono state di +22 ms per il Ch1 (massetere destro) e di +19 ms per il Ch2 (mastetere sinistro). Di conseguenza, la durata dell'IA ha mostrato chiare differenze tra S2 e S1. La durata dell'IA evocato da S2 è stata di 12 ms vs. 23 ms dello stimolo S1 per il massetere destro (Ch1) e di 17 ms vs 30 ms di S1 per il massetere sinistro (Ch2) con una differenza tra le risposte evocate da S2 meno S1 rispettivamente di -11 ms e -13 ms.

</Center>{{Q2|il test ha evidenziato un elevata velocità di recupero delle risposte sinaptiche del sistema trigeminale indice, appunto, di ipereccitabilita neuronale. Ciò ha indotto il clinico a richiedere d’urgenza una Risonanza Magnetica dell’encefalo per definire la diagnosi corretta.}}

==== 3° Step: MNR encefalo ====

MRI of the brain, using Turbo Spin Echo, Fluid Attenuated Inversion Recovery, and Gradient Echo sequences, was conducted before and after intravenous administration of contrast medium. Results showed the presence of a roundish area of approximately 1.5 cm in diameter located in the vicinity of the quadrigeminal cistern at the level of the pineal gland. There was also a slight dilation of the supratentorial ventricular system, which appeared in the axis and was most evident in the proximity of the temporal horns, with a periventricular rim with a transependymal fluid absorption phenomenon.<ref>Peter H Yang, Alison Almgren-Bell, Hongjie Gu, Anna V Dowling, Sangami Pugazenthi, Kimberly Mackey, Esther B Dupépé, Jennifer M Strahle. Etiology- and region-specific characteristics of transependymal cerebrospinal fluid flow. J Neurosurg Pediatr. 2022 Aug 12;1-11. doi: 10.3171/2022.7.PEDS2246. Online ahead of print.</ref> The signal characteristics of the formation suggested a provisional diagnosis of pineal cavernoma. (Figure 2 and 3)

{{Q2|Diagnosi definitiva: Cavenrnoma Pineale}}

==='''Considerazioni conclusive'''===

 

 

Come possiamo notare dal 'Visual Cognitive gallery', il contesto neurologico si arricchisce del contributo derivante dalla decriptazione del linguaggio macchina attraverso il test del _rcMIR (<math>\gamma_4</math>) per chiudere definitivamente la diagnosi con il referto della MR ( <math>\gamma_5</math>). Il modello diagnostico Masticationpedia non solo è di supporto al medico nelle diagnosi complesse ma soprattutto è un elemento di implementazione della nostra conoscenza di base <math>(Kb)</math>

 

Sarà utile rappresentare tale interpretazione cognitiva correlandola alle immagini delle asserzioni del contesto neurologico.

<center>

| colspan="2" |Sequenza logico cognitiva di decriptazione linguaggio macchina del Sistema Nervoso Centrale trigeminale: come citato da qualche parte

di Masticationpedia anche la sequenza delle fasi ha il suo valore decriptante, come si evincerà seguendo le immagini ed i contenuti cognitivi

che ne derivano sotto ogni immagine.

|'''Question 1:''' Come primo step andrebbe sempre considerato l'asserzione che nella fase specifica evidenzia una anomalia anche se di minor rilievo come la asimmetria di ampiezza ma va anche notato contestualmente il valore assoluto delle ampiezze su ciascun lato. Notare nella sezione in basso della finestra che il massetere destro mostra una ampiezza di 5 mV mentre il sinistro di ben 8,50 mV. La domanda che va posta è: quanto è la media della popolazione di ampiezza del jaw jerk? Questa domanda è di essenziale importanza perchè ci consente di capire se questa asimmetria è in primis funzionale od organica ed in secondo luogo quantificarne la risposta assoluta, ma rispetto a che cosa?

|'''Question 2:''' Alla risposta evocata motoria delle radici trigeminali registrata sui muscoli masseteri denominata _bRoot-MEPs.<ref>Frisardi G. The use of transcranial stimulation in the fabrication of an occlusal splint. J Prosthet Dent, 1992, DOI: 10.1016/0022-3913(92)90345-b</ref> <ref>G. Frisardi 1, P. Ravazzani, G. Tognola, F Grandori. Electric versus magnetic transcranial stimulation of the trigeminal system in healthy subjects. Clinical applications in gnathology. J Oral Rehabil.1997 Dec;24(12):920-8. doi: 10.1046/j.1365-2842.1997.00577.x.</ref>Questa risposta neurofisiologica indica la componente anatomica del sistema trigeminale motorio dell'individuo sottoposto ad esame e contestualmente il valore assoluto di ampiezza che, ovviamente, corrisponderebbe alla Energia neuronale evocata dalla depolarizzazione di tutte le fibre motorie trigeminali contenute nella radice motoria. Questo dato importantissimo determina il valore assoluto a cui riferire gli altri riflessi come il jaw jerk e la simmetria di lato. Già da queste prime due domande si può concludere che essendo la media di ampiezza  <math>\approxeq 30%</math>della Root-MEPs ci troviamo di fronte ad un dato ben oltre il limite e cioè di<math>\approxeq 79%</math> che raffigura una sorta di ipereccitabilità della risposta mesencefalica.

|'''Question 3:''' Potrebbe venire il dubbio di essere in una situazione di una neuropatia degenerativa

e/o demielinizzante ma il test del periodo silente masseterino elettrico annulla questa ipotesi essendo simmetrico sia la latenza che la durata del primo e secondo periodo silente ( ES1 ed ES2). Anche l'attività interposta di riattivazione delle unità motorie che divide i due periodi silenti risulta simmetria in area integrale tra i lati. Questo dato non può evidenziare una ipereccitabilità del sistema trigeminale se non accoppiando un secondo stimolo elettrico di seguito al primo ed evocare quello che è stato descritto e cioè il ciclo di recupero del Riflesso Inibitorio Masseterino ( rcRIM)  

|'''Question 4:''' Il ciclo di recupero del riflesso inibitorio masseterino _crRIM va accoppiato concettualmente all'esagerataampiezza del jaw jerk perchè sta ad indicare una condizione di ipereccitabilità che coinvolge certamente i nuclei mesencefalici con una aumentata eccitabilità dei motoneuroni <math>\gamma</math> e delle circuiteria polisinaptiche deputate all'inibizione dell'attività motoneurale del periodo silente masseterino. Si tenga conto del valore del processo cognitivo della rete neuraleche ha individuato nel _crRIM la chiave di decriptazione dell'ipereccitabilità neurale. Soltanto con l'esame del jaw jerk non saremmo mai arrivati alla decriptazione fino a che i sintomi del paziente si fossero aggravati tanto da richiedere una MR ma sappiamo tutti che questo evenienza potrebbe essere tardiva e fatale. A rigor di logica la diagnosi seguendo questo iter si sarebbe potuta fare anche 10 anni prima perchè sicuramente sarebbe stato già presente una sorta diattenuata ipereccitabilità tale da insospettire il medico.

|'''Question 5:''' La conclusione dell'iter come già descritto depone per un Cavernosa Pineale molto difficile da aggredireper la sua posizione anatomica. Il paziente fu indirizzato ad un Centro specialistico in neurochirurgia di Verona dal Prof. Albino Bricolo che riesci attraverso un intervento endoscopico ad eliminare la malformazione vascolare e restituire al nostro caro paziente 'Bruxer' una dignitosa vita senza bite plane odontoiatrico.

|+{{Q2|In Onore del Prof. Albino Bricolo neurochirurgo che ha salvato la vita del nostro paziente 'Bruxer'}}

|[[File:Pineal cavernoma pre surgery 1.jpeg|thumb|150x150px|MR assialepre-chirugico]]

|[[File:Pineal cavernoma post surgery 1.jpeg|thumb|155x155px|MR assialepost-chirugico]]

|[[File:Pineal cavernoma pre surgery 2.jpg|thumb|150x150px|MR sagittalepre-chirugico]]

|[[File:Pienal cavernoma post surgery 2.jpeg|thumb|154x154px|MR sagittalepost-chirugico]]

{{Q2|Il 'Bruxismo' è una forma di instabilità dell'eccitabilità neurale di tipo funzionale e/o organica, quindi, di non esclusiva pertinenza odontoiatrica.}}{{bib}}