Closing trajectory from TENS
Miocentrico Una valutazione clinica George A. Dinham
Una valutazione clinica del posizionamento occlusale neuromuscolare con il Myo-monitor in 63 pazienti ortodontici. PAROLE CHIAVE: RELAZIONE CENTRICA, MIOCENTRICO, OCCLUSIONE
Con lo sviluppo del Myo-monitor da parte di JANKELSON (1975), circa dieci anni fa, la stimolazione neurale elettrica transcutanea (TENS) dei rami motori dei nervi cranici V e VII è diventata clinicamente utilizzabile. L'obiettivo del TENS era innanzitutto decondizionare o rilassare la muscolatura mandibolare e facciale per stabilire e identificare la vera posizione di riposo della mandibola. Successivamente, una volta che la muscolatura era decondizionata o rilassata, gli impulsi continui del Myo-monitor potevano stimolare la muscolatura per sollevare la mandibola dalla posizione di riposo attraverso lo spazio interocclusale (spazio libero) fino alla sua corretta posizione funzionale verticale.
Un postulato può essere definito come un presupposto essenziale, una condizione o un'ipotesi. I seguenti postulati vengono offerti come base per una giustificazione del concetto di relazione miocentrica:
La muscolatura mandibolare è il fattore dominante nel posizionamento mandibolare. I movimenti liberi della mandibola iniziano e tornano alla posizione di riposo. La posizione di riposo della mandibola è il risultato di uno stato neuromuscolare fisiologico unico per ciascun individuo. La posizione di riposo della mandibola è il punto di partenza più affidabile per valutare i movimenti mandibolari. La vera posizione di riposo rilassata della mandibola può essere diversa dalla posizione di riposo apparente. La muscolatura mandibolare deve essere rilassata prima che possa essere stabilita una vera posizione di riposo. La muscolatura mandibolare può essere rilassata mediante stimolazione neurale elettrica transcutanea per stabilire una vera posizione di riposo. La stimolazione neurale elettrica transcutanea può anche essere utilizzata per stimolare la muscolatura mandibolare rilassata, sollevando la mandibola dalla sua vera posizione di riposo attraverso lo spazio interocclusale fino alla posizione miocentrica. La posizione miocentrica della mandibola è la relazione neuromuscolare ottimale della mandibola con il cranio, con i denti in contatto.
La maggior parte dei modelli ortodontici viene correlata tramite un'orientazione guidata dai denti ottenuta con un'impronta di cera. Il paziente viene istruito a mordere una piastra di cera che viene utilizzata per orientare il modello per il taglio. La relazione statica risultante guidata dai denti si basa su un'azione volontaria del paziente, con o senza guida o manipolazione mandibolare da parte dell'ortodontista.
Tuttavia, una tale relazione potrebbe non riflettere la vera relazione rilassata tra la mandibola e la mascella, a seconda che la mandibola abbia deviato da un percorso di chiusura normale per evitare interferenze dentali nel suo percorso di chiusura. Alcuni ortodontisti ritengono che i modelli ortodontici non montati possano essere inadeguati o persino fuorvianti. WooD (1977) si chiedeva: "Cosa ci dicono questi strumenti diagnostici riguardo alla relazione tra la mandibola e la mascella? È questa una vera relazione occlusale? Potrebbe esserci un modo più significativo per ottenere le informazioni necessarie per fare una diagnosi accurata e funzionale?" Rom (1973) dichiarò che "È ovvio che l'armamentario diagnostico ortodontico attualmente utilizzato non mette in relazione la dentizione con i modelli di movimento articolare alla chiusura o durante escursioni eccentriche." GRABER (1961) affermò: "Mettere in relazione i modelli in quella che viene chiamata occlusione centrica è una manovra puramente statica, selezionando arbitrariamente la fase terminale del ciclo funzionale... a causa dell'incastro meccanico." THOMPSON (1951) dichiarò: "Ora si è capito che una diagnosi corretta è impossibile tranne nei casi più semplici limitandosi a occludere i modelli superiori e inferiori a mano e osservando le relazioni dei singoli denti. È generalmente accettato che la posizione occlusale della mandibola potrebbe non essere la posizione funzionale desiderata."
La domanda chiave è: qual è la posizione funzionale desiderata? HEIDE E THORPE (1965) dichiararono: "Sorge la questione se la relazione dei modelli non montati, lucidati, convenzionalmente utilizzati per l'analisi del caso e il trattamento abbia qualche validità. Per ottenere una corretta relazione dei denti rispetto alla posizione temporo-mandibolare corretta, i modelli dovrebbero essere montati su un articolatore, utilizzando la corretta registrazione del morso." Che cos'è una registrazione corretta del morso? BRODIE (1951) affermò: "L'ultimo aiuto nella diagnosi è un paio di modelli in gesso accuratamente realizzati delle arcate dentali. Questi dovrebbero essere montati in relazione accurata tra loro nella posizione di riposo per consentire l'osservazione del modo in cui la mandibola dovrebbe chiudersi. Questo passaggio rivelerà solitamente qualsiasi deflessione della mandibola risultante da un dente o denti malposizionati."
Determinazione della posizione di riposo Coloro che concordano sul fatto che la posizione di riposo è un valido punto di partenza da cui osservare i movimenti mandibolari incontrano alcuni problemi nel registrare la posizione di riposo. Fattori come le condizioni fisiche del paziente, l'ansia, l'affaticamento, il tono muscolare, la postura e i modelli abituali di funzionamento rendono difficile registrare con certezza la posizione di riposo. BOMAN (1952) riportò un cambiamento nella posizione di riposo con il cambiamento di postura. Sottolineò l'importanza di avere la testa in una postura naturale durante la registrazione della posizione di riposo. PERRY (1956) affermò: "A rigor di termini, il paziente con spasmo muscolare mandibolare non ha una posizione di riposo fisiologica. In questi pazienti risultano tante posizioni di riposo diverse quanti sono i tentativi di registrarle." MclVER (1959) riferì delle difficoltà e delle imprecisioni nell'utilizzo della posizione di riposo, aggiungendo che, dopo aver montato i modelli su un articolatore nella posizione di riposo che riteneva corretta, non sapeva ancora di quanto chiudere l'articolatore per raggiungere la corretta posizione verticale di occlusione. Boos (1954) raccomandò di chiudere di 2 mm dalla posizione di riposo all'occlusione, ma questa posizione verticale arbitraria era semplicemente la migliore ipotesi che poteva fare con gli strumenti disponibili all'epoca.
Stimolazione con il Myo-monitor Il Myo-monitor genera un'onda rettangolare negativa. La polarità negativa è fondamentale per il flusso ionico attraverso i tessuti. Sono state stabilite curve di intensità rispetto alla durata per mantenere un controllo efficace della stimolazione dei muscoli irritabili senza affaticamento eccessivo. Le specifiche elettriche del Myo-monitor J-3 con una batteria nuova da 9 volt e un carico fittizio standard che approssima l'impedenza del paziente sono: una frequenza degli impulsi di 1,5 secondi, una larghezza degli impulsi di 500 µSec e una corrente < 100 µA.
Jankelson definì la posizione stabilita dalla stimolazione del Myo-monitor come posizione miocentrica. È una relazione spaziale della mandibola rispetto alla mascella e al cranio in tutti i piani. È una posizione involontaria, una relazione mandibola-mascella piuttosto che una relazione dente-dente. Non c'è azione volontaria da parte del paziente o del dentista per guidare la mandibola nella posizione miocentrica.
Coloro che credono in questo concetto di occlusione neuromuscolare sostengono che la posizione miocentrica è la relazione maxillomandibolare ottimale e rappresenta la migliore posizione funzionale possibile della mandibola, più compatibile con la muscolatura del paziente e meno stressante per essa. JANKELSON (1975) riferisce sull'azione del Myo-monitor: "Con l'introduzione del Myo-monitor in odontoiatria, è sorta la domanda se lo stimolo sia mediato neuralmente o se derivi dalla depolarizzazione diretta solo delle fibre del muscolo massetere. Questi dati supportano le conclusioni di CHOI E MITANI (1973), secondo cui il Myo-monitor stimola i nervi cranici V e VII... I dati qui derivati correlano con quelli di altre indagini e stabiliscono chiaramente che la trasmissione dello stimolo del Myo-monitor è realizzata mediante stimolazione neurale transcutanea."
JANKELSON E RADKE (1978) concludono ulteriormente che "le tecniche di registrazione EMG più avanzate di FUJII E MITANI (1973) hanno chiaramente dimostrato la mediazione neurale degli stimoli. Pertanto, i muscoli che rispondono agli stimoli del Myo-monitor includono tutti i muscoli della masticazione e dell'espressione facciale." CRANE afferma che "le contrazioni involontarie prodotte dal Myo-monitor riproducono essenzialmente i fenomeni fisici e biochimici associati all'attività muscolare normale. Le azioni di maggior beneficio ripristinano la funzione localizzata dei sistemi venosi e linfatici... Le contrazioni indotte dal Myo-monitor producono gli stessi cambiamenti chimici dell'attività muscolare normale. Tra questi, un aumento dell'osmolarità, una diminuzione della pO2, un aumento della pCO2, un aumento delle concentrazioni di idrogeno e potassio, e la produzione di composti adenosinici e acido lattico. Il Myo-monitor ripristina la funzione muscolare nello stesso modo delle contrazioni normali, tranne quando la funzione normale è inibita dall'accomodamento muscolare al dolore."
Quando l'intercuspidazione massima (o occlusione centrica) dei denti naturali o artificiali si verifica nella posizione miocentrica della mandibola, ciò viene chiamato occlusione miocentrica. Il fallimento dell'occlusione centrica nel coincidere con la posizione miocentrica della mandibola può essere chiamato malocclusione miocentrica.
Esami funzionali nel senso generico sono stati raccomandati prima, durante e dopo il trattamento ortodontico da diversi ortodontisti. Tra questi, THOMPSON (1962), HEIDE E THORPE (1965), INGERVALL (1976) E PERRY (1976). Tuttavia, c'è molto poco nella letteratura ortodontica riguardo all'uso della posizione miocentrica della mandibola come base per un'analisi funzionale. Questa è la ragione per la valutazione dell'applicazione del concetto di occlusione neuromuscolare e miocentrica in ortodonzia clinica prima, durante e dopo il trattamento ortodontico.
Metodi e materiali Sono state eseguite registrazioni neuromuscolari diagnostiche su 63 pazienti ortodontici, e i loro modelli sono stati successivamente montati su articolatori nella posizione miocentrica. Sono state effettuate registrazioni aggiuntive su 5 pazienti (prima e dopo o durante il trattamento). In totale, sono state eseguite 68 registrazioni: 27 prima del trattamento, 8 durante il trattamento e 33 dopo il trattamento.
È stata utilizzata la tecnica di registrazione neuromuscolare di Jankelson, come segue:
Sono stati realizzati modelli dentali accurati per ciascun paziente. Il Myo-monitor è stato utilizzato per rilassare la muscolatura mandibolare. La posizione di riposo risultante è stata misurata clinicamente e registrata. È stata effettuata una registrazione mioprint. Un materiale mioprint acrilico a presa rapida è stato posizionato sulle superfici occlusali dei denti mandibolari, mentre il paziente si trovava in una postura naturale rilassata. L'azione del Myo-monitor ha stimolato la muscolatura della mandibola a sollevare la mandibola dalla posizione di riposo fino alla posizione miocentrica per la registrazione. Il mioprint è stato rimosso dalla bocca, posizionato tra i modelli e lasciato polimerizzare. Sono stati realizzati diversi mioprint per verificare l'accuratezza della registrazione. I modelli sono stati montati su un articolatore Hagman Junior Balancer. Qualsiasi articolatore può essere utilizzato, a condizione che i modelli montati possano muoversi in tutte le direzioni quando correlati tra loro. I montaggi sono stati verificati per accuratezza utilizzando uno o più mioprint per confermare che fossero intercambiabili con il mioprint utilizzato per il montaggio. Valutazione della procedura Registrazione pre-trattamento Le domande da risolvere sono:
Scopri di più sul problema? Qualsiasi informazione aggiuntiva giustifica il tempo e lo sforzo extra? Aiuta a decidere se estrarre o meno? Le radiografie cefalometriche laterali dovrebbero essere prese con la mandibola nella posizione miocentrica? Scopri di più? A mio avviso, l'utilizzo di questa procedura prima del trattamento può essere molto prezioso. Il personale ausiliario può preparare i pazienti per le registrazioni, riducendo il tempo aggiuntivo in poltrona necessario per diverse registrazioni mioprint a circa mezz'ora. I modelli montati con questa procedura sono almeno tanto utili quanto i modelli ortodontici tradizionali e, molto probabilmente, molto di più. È possibile vedere più facilmente le interferenze, gli spostamenti laterali e antero-posteriori e i problemi verticali.
PARKER (1978) ha sottolineato il valore di montare i modelli su un articolatore, affermando che "Almeno l'entità del problema è chiara per tutti." Valutazione della procedura
Registrazione pre-trattamento Le domande da risolvere sono:
Si riesce a ottenere maggiori informazioni sul problema? Le informazioni aggiuntive giustificano il tempo e lo sforzo extra? Aiuta a decidere se estrarre o meno? Le radiografie cefalometriche laterali dovrebbero essere prese con la mandibola nella posizione miocentrica? Si ottengono più informazioni? A mio parere, l'utilizzo di questa procedura prima del trattamento può essere molto prezioso. Il personale ausiliario può preparare i pazienti per le registrazioni, riducendo il tempo aggiuntivo necessario per diverse registrazioni mioprint a circa mezz'ora. I modelli montati con questa procedura sono almeno utili quanto i modelli ortodontici tradizionali e, probabilmente, molto di più. È possibile vedere più facilmente interferenze, spostamenti laterali e antero-posteriori e problemi verticali.
PARKER (1978) ha sottolineato il valore di montare i modelli su un articolatore, affermando che "almeno l'entità del problema è chiara per tutti."
La decisione di estrazione Questa procedura aiuta a decidere se estrarre o meno in un caso specifico? La possibilità che le decisioni di estrarre i denti possano essere influenzate dall'uso di questa procedura prima di iniziare il trattamento è stata esplorata. In nessun caso, in questa serie di pazienti, la decisione di estrazione rispetto alla non estrazione è stata influenzata dalle informazioni ottenute montando i modelli in miocentrico.
Le decisioni di estrazione devono ancora dipendere dalla formazione, dall'esperienza e dal giudizio dell'ortodontista. Tuttavia, bisogna ricordare i commenti di THOMPSON (1972) sui "casi di estrazione mascellare e sui casi di incisivi laterali mascellari congenitamente mancanti... dove... gli incisivi mascellari possono essere posizionati troppo lingualmente rispetto al volto, impedendo alla mandibola di assumere la sua normale posizione funzionale dopo la crescita."
L'analisi funzionale di questi casi nella posizione miocentrica prima del trattamento potrebbe ancora essere molto preziosa. Se esiste la possibilità che l'estrazione di un'unica arcata, come solo i primi premolari mascellari, o la chiusura degli spazi degli incisivi laterali mancanti, possa contribuire a una malocclusione miocentrica, tali procedure dovrebbero essere considerate attentamente.
Radiografie cefalometriche La maggior parte delle radiografie laterali viene eseguita con i denti in occlusione. HEIDE E THORPE (1965) raccomandano di eseguire radiografie laterali e frontali con i denti in relazione centrica per evitare misurazioni potenzialmente fuorvianti.
Considerando la posizione miocentrica, la domanda era se i modelli correlati da una registrazione del morso guidata dai denti potessero a volte essere inaffidabili o fuorvianti e se la miocentrica si dimostrasse una relazione maxillomandibolare più affidabile.
La possibilità di un vantaggio diagnostico nell'effettuare radiografie cefalometriche con la mandibola in posizione miocentrica è stata indagata in 14 casi. Prima è stata esposta la solita radiografia laterale con i denti in occlusione; poi è stato inserito il mioprint e il paziente è stato istruito a mordere questa registrazione mentre veniva esposta una seconda radiografia.
Le tracce delle coppie di radiografie, una eseguita con i denti in occlusione abituale e l'altra con la mandibola in posizione miocentrica, sono state confrontate. Poiché solo la posizione mandibolare poteva cambiare, e poiché la vista laterale non mostra deviazioni laterali della mandibola, sono state considerate solo le differenze antero-posteriori e verticali.
L'A-N-B nella posizione miocentrica era più alto in 4 pazienti, più basso in 4 pazienti e invariato in 6 pazienti. L'angolo del piano mandibolare di Frankfort era più alto in 10 pazienti e invariato in 4 pazienti. Il margine incisale dell'incisivo centrale mandibolare era più vicino alla linea A-Pogonion in 4 pazienti, più lontano in 7 pazienti e invariato in 3 pazienti. Tutte le differenze sopra menzionate erano minime, ammontando a solo 1 o 2 gradi o millimetri. Non ho trovato differenze clinicamente significative, e persino alcune delle piccole differenze riscontrate potrebbero essere il risultato di errori tecnici o di tracciamento. Sembra che le differenze siano troppo piccole per fornire un vantaggio significativo nell'utilizzo della posizione miocentrica per le radiografie cefalometriche laterali. Questa osservazione, basata su questi 14 casi, sembra concordare con le conclusioni di WILLIAMSON ET AL. (1978) nel loro studio sulle analisi cefalometriche basate su radiografie eseguite con i denti in massima intercuspidazione rispetto alle analisi basate su radiografie degli stessi pazienti con la mandibola in relazione centrica.
Miocentrica durante il trattamento Alcuni ortodontisti raccomandano che i modelli intermedi o di progresso siano realizzati di routine durante il trattamento. In questa valutazione, non sono state fatte registrazioni miocentriche aggiuntive di routine, ma solo in base a specifiche indicazioni. Ad esempio, tre pazienti hanno sviluppato sintomi di disfunzione dell'ATM durante il trattamento. Un altro paziente presentava uno spostamento laterale della mandibola che non ha risposto al trattamento. Le analisi funzionali sono state utilizzate come ausilio per individuare la causa di tali sintomi.
Sono state inoltre eseguite registrazioni miocentriche per diversi pazienti poco prima della rimozione degli apparecchi attivi. I fili dell'arco e tutte le forze attive di trattamento dovrebbero essere sospese almeno un mese prima delle registrazioni miocentriche, per consentire al caso di stabilizzarsi. È quindi possibile eseguire modelli dentali accurati e montarli in posizione miocentrica per determinare se sono necessari ulteriori trattamenti. Questa procedura è preziosa per controllare le correlazioni tra le arcate, correggere deviazioni, spostamenti laterali o antero-posteriori, morsi doppi, discrepanze verticali e relazioni generali della mandibola.
Dopo il trattamento Sono state inoltre eseguite registrazioni neuromuscolari su 33 pazienti dopo il completamento della terapia con apparecchi attivi. La maggior parte di questi pazienti era ancora in fase di ritenzione, ma alcuni non portavano più apparecchi da diversi anni. Con i loro modelli montati su articolatori in posizione miocentrica, è stato rilevato un certo grado di malocclusione miocentrica in tutti loro. Alcuni erano molto vicini alla posizione di occlusione miocentrica, mentre altri presentavano malocclusioni lievi che erano apparentemente ben tollerate senza sintomi di disfunzione dell'ATM. Queste ultime potevano essere solitamente corrette con l'equilibratura.
C'erano anche alcune malocclusioni funzionali più gravi che richiedevano ulteriori trattamenti con splint, placche di morsi o apparecchi di ritenzione progettati per piccoli movimenti dentali. Secondo l'analisi neuromuscolare, i denti in questi casi erano troppo lontani da una occlusione miocentrica per essere corretti efficacemente solo con l'equilibratura.
Molti di questi casi sarebbero considerati accettabili come risultati ortodontici secondo i criteri comunemente usati. Tuttavia, quando sono stati sottoposti a un'analisi neuromuscolare critica, sono emerse alcune discrepanze funzionali. Alcune delle discrepanze più comuni includevano:
Interferenze incisive che causavano uno spostamento posteriore della mandibola Angoli interincisivi eccessivi, solitamente associati a un raddrizzamento insufficiente degli incisivi Eccessiva sovramorsura verticale anteriore Altezza verticale insufficiente e mancanza di supporto verticale nelle aree posteriori quando la mandibola era in posizione miocentrica Scarsa correlazione della forma dell'arcata quando la mandibola era in posizione miocentrica Varie combinazioni di queste con spostamenti mandibolari posteriori e/o laterali Alcune di queste malocclusioni miocentriche erano probabilmente troppo lievi per essere identificate mediante l'esame dei modelli ortodontici tradizionali o mediante l'esame del paziente. Spesso queste malocclusioni sono tollerate dal paziente. Tuttavia, quando vengono rilevate malocclusioni miocentriche significative, dovrebbero essere trattate (ortodonticamente, se possibile) per stabilire una occlusione neuromuscolare funzionale accettabile.
L'analisi di questa serie di casi dopo il trattamento conferma certamente l'affermazione di MILO HELLMAN del 1921 secondo cui "l'occlusione perfetta, come concepita dall'ortodontista, è mitica".