Encrypted code: Bilateral Motor Evoked Potentials of trigeminal root

The subject, .

 

 

Introduction

Cognitive Neural Network

$CNN=\sum ($ Gait (45.300), motor evoked potentials (231),reflex (36), jaw(1) $\longrightarrow$

'Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome (CANVAS) with chronic cough and preserved muscle stretch reflexes: evidence for selective sparing of afferent Ia fibres'

Sequenza diagnostica

1st Step: CNN Sequence

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29696497/ (gait AND tendon reflex AND masseter)

• $\tau$ Coherence Demarcator: Come abbiamo precedentemente descritto per gli altri casi clinici, il primo passo è un comando di inizializzazione della Cognitive Neural Network 'CNN' che deriva, appunto, da una precedente elaborazione cognitiva delle asserzioni nel contesto dentale e quello neurologico a cui lo $\tau$ 'Demarcatore di Coerenza' ha dato un peso assoluto. Di fatto, il contesto odontoiatrico è stato già eliminato dal Demarcatore di Coerenza $\tau$ dal processo. Da quanto emerge dalle asserzioni neurologiche lo 'Stato' del Sistema Nervoso Trigeminale appare fortemente danneggiato. Il comando di inizializzazione sarà, perciò, 'Gait'.
• 1^st loop open: Il primo risultato del 'CNN'' per la parola chiave 'Gait' conta 45,300 resultati, ovviamente, troppo vasto per essere esaustivo ma avendo constatato nella fase dell'analisi dei contesti una situazione elettrofisiologica trigeminale grave e con marcate anomalie strutturali e funzionali, possiamo tranquillamente inserire una attinente parola chiave del tipo' Motor Evoked Potentials' senza specificare il distretto trigeminale che potrebbe sconfinare dall'insieme individuato.

• 2^st loop open: A questa seconda interrogazione 'Motor Evoked Potentials' il database risponde con 231 resultati ancora troppo vasta come risposta e dunque si cerca una chiave più affine al caso clinico presentato. Visto che i risultati più anomali nel contesto neurologico sono emersi dalle alterazioni di latenza ed ampiezza dei riflessi trigeminali una appropriata chiave di accesso potrebbe essere, appunto, 'Reflex' anch'essa senza specificare 'trigeminal' per gli stessi motivi anticipati.
• 3^st loop open: Alla richiesta 'Reflex' la risposta fu di 36 risultati che hanno ristretto il campo di analisi per la diagnosi del nostro paziente 'Balancer'. Soltanto a questo livello del CNN si può tentare di chiudere il loop con una richiesta più specifica del tipo 'Jaw'. In questo modo non abbiamo perso il contatto con l'insieme considerato e siamo rimasti nel campo dell'elettrofisiologia.
• 4^st loop open: La richiesta 'jaw' infatti pesca nei 36 risultati precedenti un articolo in cui vengono riportati alcuni parametri elettrofisiologici che corrispondono ad una situazione clinica di atassia cerebellare, una patologia in cui l'instabilità Posturale e di deambulazione è un segno clinico presente.

2st Step: Analisi CNN

L'anali di chiusura del loop dello 'CNN' ovviamente si basa sull'articolo terminale 'Jaw' che sostanzialmente descrivere cinque pazienti con atassia cerebellare, neuropatia e sindrome da areflessia vestibolare (CANVAS) con tosse cronica e riflessi di stiramento muscolare degli arti inferiori preservati. In particolare i potenziali evocati somatosensoriali erano assenti o gravemente attenuati. Le registrazioni del riflesso T bicipite e femorale erano normali, mentre il riflesso massetere era assente o attenuato.

Figura 1: Asserzione neurologica $\gamma _{1}$ che evidenzia una grave anomalia di latenza del jaw jerk

La prima osservazione da fare è che i pazienti erano affetti da tosse cronica spasmodica e la seconda osservazione era la preservazione dei riflessi tendine degli arti inferiori. Nel nostro paziente 'Balancer' invece sussisteva l'assenza totale del riflesso tendine mandibolare ($\gamma _{1}$) per cui il danno neurologico era molto evidente a livello mesencefalico trigeminale. (Figura 1) L'apporto multifunzionale della circuiteria sintetica mesencefalica da parte delle terminazioni nervose propiocettive ( Ia e $\gamma$) sono di primaria importanza sia per la postura che per i riflessi cervice-oculomotori. Un articolo molto interessante di Yongmei Chen et al. ha considerato che i neuroni del nucleo trigemino mesencefalico afferente (Vme) dei muscoli mascellari che proiettano ai nuclei oculomotori (III/IV) e ai loro neuroni premotori nel nucleo interstiziale di Cajal (INC), rileverebbero l'attività del fuso se il muscolo della mascella è allungato dalla mandibola trascinata per gravità o dalla connessione tra la mandibola e la clavicola durante il rotolamento della testa, essenziale correlazione tra il sistema trigeminale e l'equilibrio posturale. Pertanto una alterazione così evidente del jaw jerk inevitabilmente può essere correlato con il disturbo posturale del nostro paziente 'Balancer'

Tutti e cinque i pazienti erano nella settima decade di età, il loro squilibrio dell'andatura era iniziato nella quinta decade. In quattro pazienti la tosse ha preceduto lo squilibrio dell'andatura tra i 15 ai 29 anni; la tosse era spasmodica e scatenata da fattori variabili. Inoltre i test di funzionalità vestibolare hanno mostrato una compromissione bilaterale del riflesso vestibolo-oculare.

Figura 2: Aspetto occlusale del paziente 'Balancer' a cui era stato più volte ripristinata l'incongrua occlusale sul lato destro.

La presenza della tosse cronica spasmodica, in questo studio, da oltre 10 anni ancor prima che si presentassero disturbi dell'equilibrio e posturali lasciano intendere che il linguaggio macchina, come più volte esposto nei capitoli specifici di Masticationpedia, è una realtà da non trascurare perchè il linguaggio verbale ambiguo e vago copre l'informazione del codice criptato. Come avremo modo di dimostrare nel corso della discussione l'analogo del sintomo tosse spasmodica dei pazienti riportati dall'articolo di Jon Infantepotrebbe essere il ripetuto riferire ai colleghi odontoiatrici la difficoltà masticatoria da parte del nostro paziente 'Balancer'. (Figura 2)Questo parametro non stato considerato come 'codice criptato' ma solo elemento di logica di linguaggio verbale e dunque vago ed ambiguo. Il rifacimento continuo della riabilitazione protesica smorzava ancor di più l'informazione del linguaggio macchina fino a che la sommazione temporale e spaziale si trasformasse in eclatante sintomo vertiginoso e di perdita di equilibrio nella deambulazione.

L'articolo di Jon Infante concludiamo con una affermazione rivoluzionaria per quanto riguarda i nostri principi filosofico scientifici e cioè che la tosse spasmodica può essere parte integrante del quadro clinico nei CANVAS, anticipando la comparsa dello squilibrio posturale di diversi decenni e che il risparmio delle afferenze del fuso muscolare (fibre Ia) è probabilmente la base fisiopatologica della normoreflessia.

«Siamo giunti alla conclusione che il disturbo posturale del paziente non poteva essere correlato con l'incongruenza occlusale riabilitativa bensì ad un danno neurologico ma la domanda ora è la seguente:»
(.il danno neurologico è di tipo funzionale oppure organico?)

Processo di decriptazione

L'iter diagnostico seguito ormai di routine secondo il modello Masticationpedia ci ha consentito di eliminare, attraverso il demarcatore di coerenza $\tau$, il contesto odontoiatrico per seguire quello neurologico e di approfondire attraverso lo 'Cognitive Neural Network' (CNN) le possibili correlazioni tra sintomi e anomalie neurofisiologiche nei pazienti con disturbi postulai, di deambulazione dovute a patologie funsionali ( labirintiti, neuropatie ecc.) da quelle organiche ( tumori, demielinizzazioni ecc.). Ora bisogna cercare di decriptare il messaggio criptato del linguaggio macchina del Sistema nervoso Trigeminal perchè di questo stiamo parlando essendo il paziente riferitosi a dei dentisti per il sintomo riferito da anni e cioè, la difficoltà nella masticazione.

Codice criptato

Figura 2: Determinazione della componente funzionale del Sistema Nervoso Centrale. I risultati per il paziente 2 (normocclusione) mostrano un'area di 1,37 mV/ms e 0,13 mV/ms rispettivamente sul massetere destro e sinistro. Questo mostra una asimmetria tra lati di circa il 100%.

In primis abbiamo potuto evidenziare una grave assenza del jaw jerk riportata come  $\gamma _{1}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto ( figura 1) ma come è stato già menzionato nel capitolo ' Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio' anche nel paziente trattato con chirurgia ortognatica abbiamo potuto rilevare una assenza del jaw jerk (figura 2) ripristinato subito dopo riabilitazione neurognatologica evocata. Nel nostro caso 'Balancer' abbiamo un disturbo oggettivo in più quello della difficoltà masticatoria ed i disturbo posturale ed iniziavano, inoltre, al momento in cui è sopraggiunto alla nostra attenzione una sorta di ristagno e vertigini. Un ulteriore asserzione a favore del danno organico è stato anche la presenza di un ritardo di latenza sul lato destro del periodo silente elettrico, $\gamma _{3}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto che depone per un rallentamento della velocità di conduzione nervosa. In questo istanza non possiamo dire se il ritardo sia riferito ad un danno delle fibre sensitive o di quelle motorie fintanto che non approcciamo allo studio della conduzione nervosa delle radici trigeminali.

Potenziali Evocati Motori della radice trigeminale

Figura 3: Risposta evocata dalle due radici trigeminali.

Nel nostro laboratorio di neurofisiologia masticatoria abbiamo messo a punto una tecnica di elettrostimolazione trasncraniale elettrica delle due radici trigeminali in simultanea e sincronizzate con lo stimolo elettrico. Nei vari capitoli già pubblicati sono riportati alcune informazioni tecniche sul metodo ma ci ripromettiamo di esporli in modo esaustivo nella sezione 'Scienza straordinaria' Un questa sede possiamo solo considerare e confermare una asimmetria notevole di ampiezza delle risposte evocate motorie come mostrato in figura 3. I markers 1A e 2A indicano la latenza che a differenza del periodo silente è simmetrica e questo dato conferma che il danno strutturale riguarda le fibre sensitive comprese quelle propriocettive dai muscoli masticatori. Possiamo a questo punto non solo confermare e giustificare la scelta neurologica del contesto diagnostico ma anche concludere con una pre diagnosi di danno neurologico cerebellare con coinvolgimento dell'area mesencefalica trigeminale. Contestualmente interrompiamo il riciclarsi dell'intervento riabilitativo protesico per indirizzare il paziente immediatamente al reparto radiologico per una Risonanza Magnetica dell'encefalo.

lesione espansiva solida con effetto massa, non è chiaro se abbia un’origine sopra o sotto tentoriale, sicuramente determina fenomeni compressivi sul mesencefalo - tronco e probabilmente sul quarto ventricolo con dilatazione delle cisterne e dei ventricoli a monte. Che si tratti di un meningioma è molto probabile perché non ha edema perilesionale.

Figura 4:

Final considerations

As we can see from the 'Visual Cognitive gallery', the neurological context is enriched by the contribution deriving from the decryption of the machine language through the _rcMIR ($\gamma _{4}$) test to definitively close the diagnosis with the MR report ($\gamma _{5}$). The diagnostic model Masticationpedia not only supports the doctor in complex diagnoses but above all it is an element of implementation of our basic knowledge $(Kb)$. It will be useful to represent this cognitive interpretation by correlating it to the images of the assertions of the neurological context.

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  Figura 1: Potenziali Evocati Motori bilaterali delle radici trigeminali denominati _bRoot-MEPs

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  Figura 2: jaw jerk. Notare l'assenza della risposta riflessa sul massetere destro

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  Figura 3: Periodo silente elettrico masseterino. Notare l'evidente ritardo di latenza sul massetere destro

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  Figura 4: Presenza di un meningioma nella base crani di diametro 8 cm

Discussion

«'Bruxism' is a form of instability of neural excitability of a functional and/or organic type, therefore not exclusively pertinent to dentistry.»

Bibliography & references