3° Clinical case: Meningioma

Article by  Gianni Frisardi · Flavio Frisardi

 

Introduzione

Come ormai consueto anche questo caso clinico, che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' Balancer' per la sua sintomatologia riferita di disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato protesicamente seguirà il modello di presentazione dei precedenti casi clinici. Nell'introduzione si presenteranno argomenti attinenti al caso clinico in questione su cui faremo delle prime riflessioni concettuali evidenziate dal nostro caro e pensieroso Linus

Un recente articolo di Minervini et al.asserisce quanto segue: la TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMDper cui di conseguenza i cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo.Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD; tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti.

Relazione Centrica e Postura

La conclusione d'obbligo: 'tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti [24].' è sempre un modo diplomatico per evitare guai ma se leggiamo attentamente i punti salienti di questo estratto sembra che tutto derivi da una sorta di equilibrio dovuto da una stabilità occlusale e da una Relazione Centrica mandibolare esatta. Ma la domanda che sorge è:

«Quale Relazione Centrica!!!»
(forse quella terminale forzata oppure quella guidata ma no!! facciamo la miocentrica che è più indicata magari impiegando la TENS.)

Senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, si vuole evidenziare le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti di tipo correlazione tra Relazione Centrica e Postura. Riportiamo un caso clinico già presentato nel capitolo 'Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema perchè molto attinente all'argomento 'Correlazione'.

masticatorio'n cui si evidenzia la discrepanza tra una Relazione Centrica manuale ottenuta intraoperatoriamente per fissare i capi ossei nell'intervento di ortografica e la posizione spaziale denominata Relazione Centrica Numero Evocata ottenuta attraverso stimolazione transcraniale delle radici trigeminali.

In figura 1a si può osservare la posizione spaziale dei mascellari dopo intervento di ortografica in cui le posizioni vengono stabilite attraverso una metodica manuale di 'Relazione Centrica'. Il chirurgo non ha nessun altro mezzo se non la procedura manuale di posizionamento mandibolare. Paziente che malgrado una edentulia bilaterale, che avrebbe affrontato dopo qualche mese, è stato considerato in ottima stabilità occlusale, Nei capitoli precedente si è dimostrato che dopo aver eseguito i riflessi trigeminali lo stato di sistema masticatorio del paziente era tutt'altro che sano. In figura 1b un dettaglio di ingrandimento dell'area incisale per visualizzare la linea incisale mandibolare spostata verso il lato sinistro del paziente mentre in figura 1c assistiamo ad una simmetrizzazione spaziale della mandibola ( spostamento verso lato destro del paziente) impiegando una tecnica di "Registrazione Centrica neuro-evocata" attraverso stimolazione transcraniale elettrica delle radici trigeminali (_bRoot-MEPs)

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  Figura 1a: Paziente dimesso dal reparto di chirurgia ortognatica

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  Figura 1b: Disallineamento posizione spaziale mandibolare

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  Figura 1c: Reallineamento posizione mandibolare

In conclusione a questo punto il problema non è più la correlazione tra postura e stabilità occlusale ma la correlazione tra Relazione Centrica e stabilità occlusale perchè è questa relazione il primus movens di tutto il fenomeno fisiopatologico e se non si è sicuri delle asserzioni non possiamo passare oltre.

«Attenzione, dunque, alla correlazione tra Relazione Centrica e Postura»

Un altro recente studio di Inchingolo et al.asserisce quanto segue: l'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare; cioè comprendere l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile. Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica. Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO®. L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Ha riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività di riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali dopo un'occlusione neuromuscolare che bilanciava un wafer acrilico.

Simmetria Quando si parla di equilibrio neuromotorio in riferimento a procedure elettromiografiche implicitamente si evocano termini come sincronicità e simmetria. La simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie EMG è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si focalizza il concetto di simmetria riferendosi alle EMG interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio-temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Ciò può determinare collisioni e cancellazioni del potenziale registrabile sulla cute. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier ed il modello Wavelet che, con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli ( Kbrain) si cerca decomporre il segnale già complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di biofisica. Ma la domanda che sorge è:

«Siamo sicuri di essere di fronte ad una 'Asimmetria'?»
(....stimao parlando di una asimmetria funzionale oppure organica?)

Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare, in questa discussione, le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti in cui si considera una simmetria/asimmetria tra lati della EMG interferenziale. In figura 2a viene riportato un tracciato EMG interferenziale (massetere destro e sinistro, traccia superiore ed inferiore rispettivamente) in cui, ovviamente, si riconosce una asimmetria di lato già ad un primo approccio visivo senza ulteriori decomposizioni matematiche. In figura 2c, invece, con la stessa disposizione elettrodica si può altresì apprezzare una buona simmetria di lati.

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  Figura 2a: EMG interferenziale funzionalmente asimmetrico

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  Figura 2b: Potenziale Evocato Motorio delle Radici trigeminali

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  Figura 2c: Tracciato EMG funzionalmente simmetrico

Ebbene questi due dati di simmetria/asimmetria (figura 2a e 2c) non hanno significatività clinica perchè sono caratteristiche funzionali del sistema che, come abbiamo anticipato, sono instabili e modulate da altre componenti interne ed esterne al sistema stesso. L'aspetto clinico e di laboratorio cambierebbe drasticamente se si normalizzasse il contenuto EMG interferenziale in figura 2a e 2c al contenuto del Potenziale Evocato Motorio delle due radici trigeminali ( Figura 2b)-, stessa disposizione elettrodica). In questo modo, visto la perfetta simmetria di ampiezza del Root-MEPs possiamoci affermare in modo inconfutabile, che il tracciato EMGin figura 2a corrisponde ad uno stato di 'Asimmetria' mentre quello della figura 2c ad uno stato di 'Simmetria'.

«Attenzione, dunque, al termine simmetria»

Potremmo proseguire ma preferiamo affrontare il caso clinico del nostro paziente 'Balancer'

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Bibliography & references