3° Clinical case: Meningioma

As anticipated in the introductory chapter 'Occlusion and posture', the greatest danger in medical science is to underestimate the vast range of neuromotor responses that are modulated by as many indeterministic biophysical effects and to build clinical axioms on them. This induces the clinician into a deterministic mindset where the axioms are a certainty but, as will be seen during the implementation of Masticationpedia, this language logic model should leave room for a quantum-like language logic where one does not try to limit the uncertainty error with Bayesan statistical models but accept the limit of the probabilistic uncertainty. Following the first approach (classical model), a subject who reports chewing disorders related to a postural disorder is 99.9% (t-student, P-value, etc.) affected by malocclusion while following a quantum-like approach one wonders what is the 'state' of this subject's system beyond the clinical conclusion that it is and will always remain a probabilistic event. As we will see, this innovative quantum-like approach would speed up the diagnostic finalization.

 

Article by  Gianni Frisardi · Flavio Frisardi

 

Introduzion

As now implicit, this clinical case too, which from now on we will call with a fancy name Balancer' due to its related symptoms of postural and gait disturbance after being prosthetically rehabilitated, will follow the presentation model of the previous clinical cases. The introduction will present topics relating to the diagnostic model in question on which we will make the first conceptual reflections highlighted by our dear and thoughtful Linus.

A recent article by Minervini et al. asserts the following: TMD has ligament and muscle connections with the cervical area, therefore these connections have led to the hypothesis that posture problems may influence the development of TMD, therefore masticatory cycles should be balanced as unilateral chewing could alter the postural balance of the body. Stabilization splints can bring about neuromuscular balance, removing posterior interference and providing a stable occlusal relationship and an optimization of the centric relationship. The relationship between craniometric posture and TMD has been studied, however, despite the huge number of studies, clinicians and academics still remain unconvinced.

'Centric Relationship and Posture

The conclusion is mandatory: 'however, despite the huge number of studies, clinical and academic remain unconvincing.' This always turns out to be a diplomatic way to avoid trouble but if we carefully read the salient points of this extract it seems that everything derives from a sort of balance due to occlusal stability and an exact Mandibular Centric Relationship. But the question that arises is:

«What Centric Relationship are we talking about!!!»
(perhaps the forced terminal or the guided one but no!! we do the myocentric which is more suitable perhaps using TENS.)

Without going into specific topics referred to the reference chapters, we want to highlight the inconsistencies encountered in such important statements of correlation between Centric Relationship and Posture. We report a clinical case already presented in the chapter 'Conclusions on the status quo in the logic of medical language regarding the masticatory system' because it is very relevant to the topic 'Masticatory correlation' which highlights the discrepancy between a manual Centric Relation obtained intraoperatively to fix the mandibular and condylar bone structures in orthognathic surgery and the spatial position called Neuro Evoked Centric Relationship obtained through Transcranial Electric stimulation of the trigeminal roots. Figure 1a shows the spatial position of the jaws after orthognathic surgery in which the positions are established through a manual method of 'Centric Relationship'. The surgeon has no other means than the manual mandibular positioning procedure. Despite bilateral edentulism, which he would face after a few months, the patient was considered to be in excellent occlusal stability. The previous chapters demonstrated that after performing the trigeminal reflexes, the patient's masticatory system was far from intact. In figure 1b an enlarged detail of the incisal area to visualize the mandibular incisal line moved towards the left side of the patient while in figure 1c we see a spatial symmetrization of the mandible (moving towards the right side of the patient) using a "Neuro Evoked Centric Registration" through transcranial electrical stimulation of the trigeminal roots (_bRoot-MEPs)

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  Figure 1a: Patient discharged from the orthognathic surgery department

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  Figure 1b: Mandibular spatial position misalignment

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  Figure 1c: Mandibular position alignment after 'Neuro Evoked Centric position'

In conclusion, at this point the problem is no longer the correlation between posture and occlusal stability but the correlation between the Centric Relation and occlusal stability because this relationship is the primus movens of the whole pathophysiological phenomenon and if we are not sure of the assertions we cannot go beyond .

«Be careful, therefore, to use the term 'correlation' between Centric Relation and Posture or Occlusal stability and Posture.»

Another recent study Inchingolo et al. asserts the following: the cranial surface electromyography allows the evaluation of the occlusal state and the quantification of the neuromuscular postural balance, thus understanding the dental occlusion from a functional point of view. It therefore represents a diagnostic revolution because it allows you to see what until now was only perceptible by palpation, and therefore not quantifiable. A meta-analysis on the use of sEMG to evaluate the relationships between masticatory muscles and postural muscles found that the correlation between the masticatory system and the muscle activity of other parts of the body can be detected experimentally using sEMG, but this correlation has little clinic relevance . However, Julià-Sánchez et al. found that dental occlusion affects the biomechanical and viscoelastic properties of masticatory and postural muscles using the MyotonPRO® system. The influence of the occlusal state on stability was also demonstrated in an article by Heit et al. who found a significant increase in balance at rest rather than at maximal intercuspidation. These results are consistent with previous studies that used sEMG to measure both the muscle balance of the masticatory muscles and its influence on the activity of some postural muscles. A substantial reduction in resting postural muscle activity (sternocleidomastoid, erector spinae, and soleus) was found in participants with dental malocclusions after balancing with a bite.

Simmetria: Quando si parla di equilibrio neuromotorio in riferimento a procedure elettromiografiche implicitamente si evocano termini come sincronicità e simmetria. La simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie EMG è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si focalizza il concetto di simmetria riferendosi alle EMG interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio-temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Ciò può determinare collisioni e cancellazioni del potenziale registrabile sulla cute. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier ed il modello Wavelet che, con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli (K_brain) si cerca di decomporre il segnale già complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di biofisica. Ma la domanda che sorge è:

«Siamo sicuri di essere di fronte ad una 'Asimmetria'?»
(....stiamo parlando di una asimmetria funzionale oppure organica?)

Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare le incongruenze che si incontrano in affermazioni di tipo 'simmetria/asimmetria' tra lati della EMG interferenziale. In figura 2a viene riportato un tracciato EMG interferenziale (massetere destro e sinistro, traccia superiore ed inferiore rispettivamente) in cui, ovviamente, si riconosce una asimmetria di lato già ad un primo approccio visivo senza ulteriori decomposizioni matematiche. In figura 2c, invece, con la stessa disposizione elettrodica si può altresì apprezzare una buona simmetria di lati.

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  Figura 2a: EMG interferenziale funzionalmente asimmetrico

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  Figura 2b: Potenziale Evocato Motorio delle Radici trigeminali

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  Figura 2c: Tracciato EMG funzionalmente simmetrico

Ebbene questi due dati di simmetria/asimmetria (figura 2a e 2c) non hanno significatività clinica perchè sono caratteristiche funzionali del sistema che, come abbiamo anticipato, sono instabili e modulate da altre componenti interne ed esterne al sistema stesso. L'aspetto clinico e di laboratorio cambierebbe drasticamente se si normalizzasse il contenuto EMG interferenziale in figura 2a e 2c al contenuto del Potenziale Evocato Motorio delle due radici trigeminali ( Figura 2b)-, stessa disposizione elettrodica). In questo modo, visto la perfetta simmetria di ampiezza del Root-MEPs possiamoci affermare in modo inconfutabile, che il tracciato EMGin figura 2a corrisponde ad uno stato di 'Asimmetria' mentre quello della figura 2c ad uno stato di 'Simmetria'. Se la _bRoot-MEPs fosse risultata asimmetrica avremmo dovuto parlare di simmetria organica e funzionale e non di asimmetria. Avremmo dovuto ricercare le cause, magari di errore di misurazione oppure verificare l'entità della asimmetria dei potenziali evocati motori ma il concetto è che non possiamo dare valore ad un dato periferico funzionale senza conoscere il dato organico.

«Attenzione, dunque, al termine simmetria»

Potremmo proseguire all'infinito ma preferiamo affrontare il caso clinico del nostro paziente 'Balancer'

3° Caso Clinico

Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato sia per la paziente Mary Poppins che per il paziente 'Bruxer' in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Balancer'.

Il soggetto, un uomo di 60 anni sottoposto circa 10 anni prima a riabilitazione protesica, aveva iniziato a riferire difficoltà masticatorie e nello specifico una sorta di diminuzione della forza muscolare sul lato destro e rallentamento del ciclo masticatorio. Dopo un periodo di tempo non quantificato il paziente avvertiva anche una difficoltà dell'equilibrio sia statico che dinamico. Riferendo questi disturbi al proprio dentista gli è stato proposto un rifacimento della riabilitazione protesica. La situazione clinica non cambiò anzi i disturbi postulai aumentarono inducendo il dentista ad una nuova riabilitazione protesica questa volta seguendo le metodiche posturali attraverso un sinergismo tra esami pedanometrici e registrazioni centriche. Giunto alla nostra osservazione abbiamo immediatamente sottoposto il paziente al nostro iter diagnostico che viene, come di consuetudine, rappresentato nella forma dei 'Contesti'.

Significato dei contesti

Come già detto ma è bene sottolinearlo, in ambito odontoiatrico avremo le seguenti frasi ed affermazioni alle quali diamo un valore numerico per facilitare il trattamento, ovvero $\delta _{n}=[0|1]$ dove $\delta _{n}=0$ indica 'normale' e $\delta _{n}=1$ anomalia e quindi positività del referto:

$\delta _{1}$ Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 3,$\delta _{1}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\delta _{2}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 4,$\delta _{2}=0\longrightarrow$Normalità, negatività del referto

$\delta _{3}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 5,$\delta _{3}=0\longrightarrow$Normalità, negatività del referto

$\delta _{4}$ Diagramma di interferenza EMG lievemente asimmetrico nella Figura 6,$\delta _{4}=1\longrightarrow$Anormalità, positività del referto

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  igura 3: $\delta _{1}$ MNR MNR della ATM di destra su un piano coronale

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  igura 4: $\delta _{1}$ Ass Assiografia paraocclusale di destra

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  igura 5: $\delta _{1}$ Ass Assiografia paraocclusale di sinistra

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  igura 6: $\delta _{1}$ EMG EMG interferenziale

Nel contesto neurologico avremo, perciò, le seguenti frasi ed asserzioni a cui diamo un valore numerico per facilitare la trattazione e cioè $\gamma _{n}=[0|1]$ dove lo $\gamma _{n}=0$ indica 'normalità' e $\gamma _{n}=1$ 'anormalità e dunque positività del referto:

$\gamma _{1}=$ Assenza del jaw jerk in Figure 7  $\gamma _{1}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto. In situazioni cliniche di disarmonia occlusuale potremmo trovarci di fronte a situazioni di asimmetrie di ampiezza che sconfinano anche in una assenza del jaw jerk ma in questo caso clinico la asimmetria contestuale dello EMG interferenziale potrebbe non significare nulla. Si continua nel contesto neurologico per verificare le risposte di altri test elettrofisiologici trigeminali.

$\gamma _{2}=$ Asimmetria di latenza del Periodo silente elettrico sul massetere destro in Figure 8,  $\gamma _{2}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto

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  igura 7: $\gamma _{1}=$ Jaw Jaw jerk in massima intercuspidazione

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  igura 7: $\gamma _{2}=$ Asi Asimmetria di latenza del Periodo Silente elettrico masseterino

Demarcatore di coerenza $\tau$

Come abbiamo descritto nei precedenti capitoli lo '$\tau$' è un peso specifico clinico rappresentativo, complesso da ricercare e sviluppare perché varia da disciplina a disciplina e per patologie, indispensabile per non far collidere le asserzioni logiche $\Im _{o}$ e $\Im _{n}$ nelle procedure diagnostiche e fondamentale per inizializzare la decriptazione del codice in linguaggio macchina. In sostanza consente di confermare la coerenza di una asserzione $\Im \cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ contro l'altro $\Im \cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ e viceversa, dando maggior peso alla gravità dei referti e alla scelta del contesto opportuno.

Il peso del demarcazione $\tau$, quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni $0\leq \delta _{n}\leq 1$ o $0\leq \gamma _{n}\leq 1$ che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validate in base alla gravità clinica intrinseca considerando la media delle asserzioni ${\bar {\delta _{n}}}$ e ${\bar {\gamma _{n}}}$ per uno $\tau =[0|1]$ dove $\tau =0$ indica 'bassa gravità' mentre $\tau =1$ 'alta gravità'.

Riassumendo nel nostro caso 'Balancer' abbiamo quindi:

$\Im _{o}\cup ({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup ({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

dove

${{\bar {\delta }}_{n}}=$ media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi ${{\bar {\delta }}_{n}}=0,25$ che deriva da dati positivo asimmetria EMG rispetto al numero totale e dunque $(1/4)$

${{\bar {\gamma }}_{n}}=$media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi ${{\bar {\gamma }}_{n}}=1$ in quanto abbiamo due referti positivi su 2 totali

$\tau _{o}=0$ segnalazione di bassa gravità del contesto dentale

$\tau _{n}=1$ segnalazione di elevata gravità del contesto neurologico

dove il demarcatore di coerenza '$\tau$' definirà il percorso diagnostico come segue

$\Im _{o}\cup ({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup ({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

$\Im _{o}\cup ({0,25)}\times 0+\Im _{n}\cup ({1)}\times 1\ \longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}$

Come si vede nel nostro caso clinico 'Balancer abbiamo una prevalenza diagnostica verso il contesto neurologico che ci indica la componente neurologica come percorso diagnostico.

«Attenzione, allora, anche al termine asimmetria»
(perchè possiamo confondere una banale asimmetria Occluso-Posturale con una danno grave neurologico di tipo strutturale)

Di conseguenza ci si può concentrare sull'intercettazione dei test necessari per decriptare il codice del linguaggio macchina che il SNC invia all'esterno convertito in linguaggio verbale che in apparenza sembrerebbe riguardare una sorta di disturbo Posturale di tipo maloccluione dentaria, dovuta all'incongrua riabilitazione protesica. Se da una lato ci può stare una asimmetria dello EMG interferenziale dei masseteri per uno sbilanciamento occlusale protesico dall'altra non è giustificabile una asimmetria così evidente del jaw jerk e del periodo silente.

Bibliography & references