3° Clinical case: Meningioma

Article by  Gianni Frisardi · Flavio Frisardi

 

Introduzione

Come ormai consueto, anche questo caso clinico che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' Balancer' per la sua sintomatologia principale, quella del disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato profeticamente. la presentazione del caso clinico seguirà, dunque, il modello di presentazione dei precedenti iniziando con una introduzione al tema specifico per passare successivamente all'analisi dei contesti diagnostici per poi concludere su quale contesto puntare. Per ogni asserzione ed argomento considerato faremo delle prime riflessioni concettuali riportate dal nostro pensieroso Linus

Un recente articolo di Minervini et al.asserisce quanto segue:

La posizione del corpo umano come viene visualizzata nello spazio è indicata come postura. La postura controllata dal sistema nervoso centrale attraverso l'attivazione muscolare consente modifiche dovute a un sofisticato meccanismo integrato dalla vista e dall'udito [15]. TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMD [16,17,18,19,20].

I cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo in posizione eretta creando uno squilibrio nei muscoli del collo e nelle catene muscolari anteriori.

Il metodo più popolare per studiare il controllo posturale prevede la misurazione dell'oscillazione del corpo mentre è in posizione eretta e di riposo utilizzando una piattaforma di forza [21].

Nei pazienti con TMD, la posizione della testa è depressa poiché i muscoli masticatori cambiano la posizione della mandibola. Le afferenze propriocettive possono mostrare cambiamenti nella posizione mandibolare, che possono avere un impatto sulla stabilità dell'andatura e sul centro di pressione del piede.

Nel caso di TMD, ci sono spesso differenze significative tra i terapisti per quanto riguarda il miglior tipo di splintaggio occlusale da utilizzare [22]. Le stecche occlusali, che sono frequentemente impiegate per alleviare il dolore correlato alla TMD, sembrano svolgere un ruolo significativo in questo scenario.

Più in dettaglio, esistono molti tipi di splint occlusali, come le placche occlusali, con varie indicazioni e finalità. Le stecche di stabilizzazione sono apparecchi acrilici duri che offrono a chi soffre di TMD una perfetta occlusione temporanea e rimovibile, alleviando il dolore orofacciale allentando i muscoli masticatori [23].

Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD; tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convinti [24].

Centrica

Un altro recente studio Inchingolo et al.asserisce quanto segue:

L'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare; cioè comprendere l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile [34].

Diversi studi hanno stabilito l'affidabilità di sEMG quando utilizzato terapeuticamente nell'indagine funzionale di vari tipi di muscoli. Tuttavia, gli autori ne hanno rivendicato la bassa ripetibilità, che potrebbe essere attribuita alla presenza di numerose variabili, come la resistività cutanea o lo spessore dello strato adiposo [34,35,36].

Gli obiettivi del lavoro sono stati raggiunti analizzando l'elettromiografo e il segnale elettromiografico, fornendone prima una visione generale e poi applicandolo all'ambito sportivo.

Il presente studio ha corroborato l'utilità della pratica sportiva, in quanto può quantificare l'entità e la tempistica dell'attivazione muscolare, a riposo e durante le attività fisiche, e il modo in cui influenzano qualitativamente il movimento attraverso la stabilizzazione e la coordinazione articolare [37,38,39 ].

Conseguenze e prospettive dei dati raccolti influenzano la possibilità di scelte terapeutiche mirate al bilanciamento della componente neuromotoria, come l'uso del bite, risultato efficace nel 72% dei casi, e nella programmazione di cicli di lavoro e di recupero adeguati alla esigenze di ogni atleta, sia ai fini riabilitativi, sia ai fini dell'implementazione della prestazione sportiva o, più semplicemente, per la prevenzione del danno muscolare.

Inoltre, sulla base del presente studio, si può ipotizzare l'influenza dell'occlusione dentale sull'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori e anche sull'attività di alcuni muscoli posturali.

Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica [25].Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO® [6].L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione [39].

Ferrillo et al., nella loro revisione sistematica, hanno cercato di determinare in che modo le stecche occlusali influissero sulla postura spinale dei pazienti con TMD. Secondo il loro studio, la stecca occlusale può essere considerata una strategia terapeutica non invasiva per i pazienti con TMD. Nonostante le prove limitate di un'adeguata indagine per la valutazione posturale, hanno scoperto che le stecche occlusali possono avere una buona influenza sulla postura nei pazienti con TMD. Per esaminare gli effetti delle stecche occlusali, sono necessarie ulteriori ricerche che utilizzano la stabilometria della piattaforma di forza combinata e la misurazione cinematica della colonna vertebrale [40].

Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Ha riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività di riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali dopo un'occlusione neuromuscolare che bilanciava un wafer acrilico [41].

Questo studio non ha inteso dimostrare l'assoluta efficacia della tecnica elettromiografica, ma si evidenzia come tale metodica possa fornirci un'affidabile indicazione aggiuntiva circa la scelta del percorso terapeutico più appropriato. Ciò è particolarmente vero nel caso di atleti professionisti suscettibili a squilibri e disequilibri dovuti all'assiduità nella pratica sportiva, nei quali ristabilire un congruo contatto occlusale equivale a migliorare il grado di stabilizzazione craniale e, conseguentemente, a provocare una cascata discendente di disturbi neuromuscolari bilancia.

Equilibrio neuromuscolare

Questo studio mirava a indagare la potenziale influenza dei morsi incrociati posteriori unilaterali (UPC) con spostamenti funzionali sulla funzione masticatoria e sulla flessione della colonna vertebrale dei bambini affetti. È noto che questa malocclusione asimmetrica altera la funzione masticatoria [20,32] stabilendo una cinematica asimmetrica e un'attivazione muscolare asimmetrica tra i lati [20,34]. Ad oggi non sono stati pubblicati dati sulla flessibilità della colonna. I risultati mostrano chiare differenze tra il gruppo con morso incrociato e il gruppo di controllo sia per i modelli di masticazione che per la flessione della colonna vertebrale.

Per quanto riguarda la funzione masticatoria, i modelli di masticazione del gruppo con morso incrociato hanno mostrato una percentuale più alta di cicli masticatori anomali e invertiti durante la masticazione sul lato con morso incrociato rispetto al lato senza morso incrociato, specialmente durante la masticazione di un bolo duro. Non c'era una chiara differenza nella percentuale di modelli di masticazione inversa tra entrambi i lati nel gruppo di controllo, né dopo il trattamento (T0/T1) nei pazienti con morso incrociato.

Il morso incrociato posteriore nella dentatura mista è una grave malocclusione che pone sfide cliniche significative. È stato suggerito che durante la crescita il sistema stomatognatico compensi la malocclusione per ottenere la migliore funzionalità [43,44]; a sua volta l'occlusione dentale influenza la funzione [45]. Poiché l'UPC si sviluppa durante l'eruzione della dentatura primaria, ha un'influenza sullo sviluppo del controllo motorio centrale che stabilisce il tipo di sequenza inversa del modello di masticazione [30]. Inoltre, come descritto nell'introduzione, il morso incrociato posteriore unilaterale altera la cinematica della mandibola e la coordinazione dei muscoli masticatori durante la masticazione sul lato del morso incrociato. In assenza di un trattamento efficace, si instaura una grave asimmetria funzionale, che può portare ad asimmetrie scheletriche, irreversibili al raggiungimento della maturità [46]. È probabile che l'importante asimmetria muscolare correlata [20] sia correlata con i muscoli più vicini della colonna vertebrale.

In effetti, la flessione laterale della colonna vertebrale del gruppo con morso incrociato ha mostrato differenze significative tra i lati, essendo il lato con morso incrociato più flessibile. Differenze non significative sono state osservate nel gruppo di controllo. Dopo il trattamento di correzione dell'UPC funzionale (T1), sia i modelli di masticazione che la flessibilità della colonna vertebrale erano coerenti con quanto ci si aspetterebbe in simmetria e visto nel gruppo di controllo. È interessante notare che gli effetti del trattamento funzionale dell'UPC non si sono limitati alla simmetrizzazione della funzione masticatoria dopo la correzione della malocclusione, ma si sono estesi fino al riequilibrio della flessione spinale tra i lati. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la catena di causalità sul lavoro e le implicazioni cliniche di questi risultati.

Tuttavia, questi risultati suggeriscono che la posizione mandibolare, piuttosto che un singolo dente o denti da soli, influenza la gamma dinamica di movimento della colonna vertebrale. L'UPC è una malocclusione dentale che altera le relazioni nei tre piani spaziali x, y e z [45] richiedendo un compenso complesso che comporta alterazione funzionale e attivazione muscolare. Non tutte le malocclusioni sono in grado di alterare la funzione masticatoria in modo così importante. Se pensiamo alla mandibola come legata alla colonna vertebrale, è ipotizzabile che essa svolga un ruolo sinergico con la colonna vertebrale, soprattutto quando una funzione asimmetrica disturba l'equilibrio del sistema. La relazione tra i muscoli masticatori ei muscoli del collo durante la masticazione è nota [47] e potrebbe spiegare la reazione muscolare dei muscoli della colonna vertebrale alla presenza di UPC, che ha dimostrato di influenzare sia i pattern masticatori che le curvature spinali. Questi bambini non erano affetti da un'asimmetria strutturale della colonna vertebrale, ma da uno squilibrio funzionale.

La consapevolezza della relazione tra malocclusione e dinamica del rachide può essere utile per evidenziare l'importanza dell'approccio multidisciplinare alle terapie, specialmente durante lo sviluppo.

In un recente studio di Zurita-Hernandez et al., non è stata trovata alcuna associazione significativa tra UPC non trattato in soggetti adulti e alterazioni posturali [48]. Questo studio è interessante, ma le valutazioni posturali sono state eseguite con protocollo fotografico e pedana posturale statica.

Un limite del nostro studio è la mancanza di immagini radiografiche, che rimane il gold standard per la valutazione delle deformità posturali, ma ciò solleverebbe problemi etici a causa dell'esposizione alle radiazioni nei bambini.

Come accennato nell'introduzione, i pazienti con morso incrociato posteriore bilaterale (BPC) possono mostrare una masticazione meno asimmetrica rispetto all'UPC. Tuttavia, ci sono poche informazioni in letteratura riguardanti la prevalenza di RCC nei pazienti con BPC. Come direzione futura di questa ricerca, sarebbe interessante indagare la funzione masticatoria e l'equilibrio posturale nei pazienti con BPC e approfondire ulteriormente questo argomento valutando l'allineamento vertebrale e la flessibilità della colonna vertebrale nei pazienti adulti con UPC non trattati.

Bibliography & references