3° Clinical case: Meningioma

Quanto si discute di malocclusione e/o disturbi posturali si incontrano frequentemente riferimenti alla asimmetria sia spaziale della mandibola che elettromiografica e molto spesso questi dati vengono correlati da altrettante asimmetrie spaziali elettromiografiche della postura del corpo attraverso test dinamometrici. Ancor prima di parlare, però, di asimmetria dovremmo specificare il tipo di asimmetria. Quando testiamo il sistema periferico quale i muscoli masseteri non conosciamo l'entità della simmetria strutturale del muscolo per cui tutte le interpretazioni soggettive oltre che oggettivamente misurate si scontrano sul concetto di normalizzazione. La normalizzazione dei dati resetta la conclusione perchè una asimmetria EMG interferenziale potrebbe non essere una asimmetria bensì una simmetria organico funzionale. E, perciò, rischioso dare valore ad una asimmetria  
 

Article by  Gianni Frisardi · Flavio Frisardi

 

Introduzione

Come ormai implicito anche questo caso clinico, che da ora chiameremo con un nome di fantasia ' Balancer' per la sua sintomatologia riferita di disturbo postulare e di deambulazione dopo essere stato riabilitato protesicamente, seguirà il modello di presentazione dei precedenti casi clinici. Nell'introduzione si presenteranno argomenti attinenti al modello diagnostico in questione su cui faremo delle prime riflessioni concettuali evidenziate dal nostro caro e pensieroso Linus

Un recente articolo di Minervini et al.asserisce quanto segue: la TMD ha legamenti e connessioni muscolari con l'area cervicale, quindi queste connessioni hanno portato a ipotizzare che i problemi di postura possano influenzare lo sviluppo di TMDper cui di conseguenza i cicli masticatori dovrebbero essere equilibrati poiché la masticazione unilaterale potrebbe alterare l'equilibrio posturale del corpo. Gli splint di stabilizzazione possono determinare un equilibrio neuromuscolare, rimuovendo le interferenze posteriori e fornendo una relazione occlusale stabile e una relazione centrica. È stata studiata la relazione tra postura craniometrica e TMD, tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono ancora poco convinti.

Relazione Centrica e Postura

La conclusione è d'obbligo: 'tuttavia, nonostante l'enorme numero di studi, clinici e accademici rimangono poco convincenti.' Questo risulta essere sempre un modo diplomatico per evitare guai ma se leggiamo attentamente i punti salienti di questo estratto sembra che tutto derivi da una sorta di equilibrio dovuto dalla stabilità occlusale e da una Relazione Centrica mandibolare esatta. Ma la domanda che sorge è:

«Quale Relazione Centrica!!!»
(forse quella terminale forzata oppure quella guidata ma no!! facciamo la miocentrica che è più indicata magari impiegando la TENS.)

Senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, si vuole evidenziare le incongruenze che si incontrano in affermazioni così importanti di correlazione tra Relazione Centrica e Postura. Riportiamo un caso clinico già presentato nel capitolo 'Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema perchè molto attinente all'argomento 'Correlazione masticatoria' in cui si evidenzia la discrepanza tra una Relazione Centrica manuale ottenuta intraoperatoriamente per fissare i capi ossei nell'intervento di ortognatica e la posizione spaziale denominata Relazione Centrica Neuro Evocata ottenuta attraverso stimolazione transcraniale delle radici trigeminali. In figura 1a si può osservare la posizione spaziale dei mascellari dopo intervento di ortognatica in cui le posizioni vengono stabilite attraverso una metodica manuale di 'Relazione Centrica'. Il chirurgo non ha nessun altro mezzo se non la procedura manuale di posizionamento mandibolare. Paziente che malgrado una edentulia bilaterale, che avrebbe affrontato dopo qualche mese, è stato considerato in ottima stabilità occlusale, Nei capitoli precedente si è dimostrato che dopo aver eseguito i riflessi trigeminali lo stato di sistema masticatorio del paziente era tutt'altro che integro. In figura 1b un dettaglio di ingrandimento dell'area incisale per visualizzare la linea incisale mandibolare spostata verso il lato sinistro del paziente mentre in figura 1c assistiamo ad una simmetrizzazione spaziale della mandibola ( spostamento verso lato destro del paziente) impiegando una tecnica di "Registrazione Centrica neuro-evocata" attraverso stimolazione transcraniale elettrica delle radici trigeminali (_bRoot-MEPs)

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  Figura 1a: Paziente dimesso dal reparto di chirurgia ortognatica

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  Figura 1b: Disallineamento posizione spaziale mandibolare

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  Figura 1c: Reallineamento posizione mandibolare

In conclusione a questo punto il problema non è più la correlazione tra postura e stabilità occlusale ma la correlazione tra Relazione Centrica e stabilità occlusale perchè è questa relazione il primus movens di tutto il fenomeno fisiopatologico e se non si è sicuri delle asserzioni non possiamo passare oltre.

«Attenzione, dunque, ad impiegare il termine 'correlazione' tra Relazione Centrica e Postura»

Un altro recente studio Inchingolo et al.asserisce quanto segue: l'elettromiografia cranica di superficie consente la valutazione dello stato occlusale e la quantificazione dell'equilibrio posturale neuromuscolare, comprendere, dunque, l'occlusione dentale da un punto di vista funzionale. Rappresenta, quindi, una rivoluzione diagnostica perché permette di vedere ciò che fino ad ora era percepibile solo alla palpazione, e quindi non quantificabile. Una meta-analisi sull'uso di sEMG per valutare le relazioni tra muscoli masticatori e muscoli posturali ha rilevato che la correlazione tra il sistema masticatorio e l'attività muscolare di altri distretti corporei può essere rilevata sperimentalmente utilizzando sEMG, ma questa correlazione ha scarsa rilevanza clinica. Tuttavia, Julià-Sánchez et al. hanno scoperto che l'occlusione dentale influisce sulle proprietà biomeccaniche e viscoelastiche dei muscoli masticatori e posturali utilizzando il sistema MyotonPRO®. L'influenza dello stato occlusale sulla stabilità è stata dimostrata anche in un articolo di Heit et al. che hanno riscontrato un aumento significativo dell'equilibrio a riposo piuttosto che alla massima intercuspidazione. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti che hanno utilizzato il sEMG per misurare sia l'equilibrio muscolare dei muscoli masticatori sia la sua influenza sull'attività di alcuni muscoli posturali. Si è riscontrato una sostanziale riduzione dell'attività a riposo dei muscoli posturali (sternocleidomastoideo, erettore spinale e soleo) nei partecipanti con malocclusioni dentali, dopo bilanciamento con bite.

Simmetria: Quando si parla di equilibrio neuromotorio in riferimento a procedure elettromiografiche implicitamente si evocano termini come sincronicità e simmetria. La simmetria tra lati delle scariche delle unità motorie EMG è una procedura complessa da registrare ed interpretare. Molti fattori entrano in gioco e non solo il livello di contrazione muscolare ma anche il tipo di elettrodo e elettromiografo impiegato. Se si focalizza il concetto di simmetria riferendosi alle EMG interferenziale allora la situazione si complica ulteriormente per la sommazione spazio-temporale delle unità motorie che scaricano in modo asincrono ed a frequenza variabile. Ciò può determinare collisioni e cancellazioni del potenziale registrabile sulla cute. Unico modo per poter estrapolare un dato significativo è l'analisi di Fourier ed il modello Wavelet che, con le solite limitazioni di indeterminazione ed incertezza della misura già discusse in altri capitoli (K_brain) si cerca di decomporre il segnale già complesso per la sua natura biochimica ed estrapolarne una informazione di biofisica. Ma la domanda che sorge è:

«Siamo sicuri di essere di fronte ad una 'Asimmetria'?»
(....stiamo parlando di una asimmetria funzionale oppure organica?)

Anche riguardo questo punto molto delicato dell'equilibrio e simmetria neuromuscolare, senza entrare in argomenti specifici rimandati ai capitoli di riferimento, vorremmo far risaltare le incongruenze che si incontrano in affermazioni di tipo 'simmetria/asimmetria' tra lati della EMG interferenziale. In figura 2a viene riportato un tracciato EMG interferenziale (massetere destro e sinistro, traccia superiore ed inferiore rispettivamente) in cui, ovviamente, si riconosce una asimmetria di lato già ad un primo approccio visivo senza ulteriori decomposizioni matematiche. In figura 2c, invece, con la stessa disposizione elettrodica si può altresì apprezzare una buona simmetria di lati.

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  Figura 2a: EMG interferenziale funzionalmente asimmetrico

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  Figura 2b: Potenziale Evocato Motorio delle Radici trigeminali

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  Figura 2c: Tracciato EMG funzionalmente simmetrico

Ebbene questi due dati di simmetria/asimmetria (figura 2a e 2c) non hanno significatività clinica perchè sono caratteristiche funzionali del sistema che, come abbiamo anticipato, sono instabili e modulate da altre componenti interne ed esterne al sistema stesso. L'aspetto clinico e di laboratorio cambierebbe drasticamente se si normalizzasse il contenuto EMG interferenziale in figura 2a e 2c al contenuto del Potenziale Evocato Motorio delle due radici trigeminali ( Figura 2b)-, stessa disposizione elettrodica). In questo modo, visto la perfetta simmetria di ampiezza del Root-MEPs possiamoci affermare in modo inconfutabile, che il tracciato EMGin figura 2a corrisponde ad uno stato di 'Asimmetria' mentre quello della figura 2c ad uno stato di 'Simmetria'. Se la _bRoot-MEPs fosse risultata asimmetrica avremmo dovuto parlare di simmetria organica e funzionale e non di asimmetria. Avremmo dovuto ricercare le cause, magari di errore di misurazione oppure verificare l'entità della asimmetria dei potenziali evocati motori ma il concetto è che non possiamo dare valore ad un dato periferico funzionale senza conoscere il dato organico.

«Attenzione, dunque, al termine simmetria»

Potremmo proseguire ma preferiamo affrontare il caso clinico del nostro paziente 'Balancer'

Caso Clinico

Come anticipato riprenderemo lo stesso linguaggio diagnostico presentato sia per la paziente Mary Poppins che per il paziente 'Bruxer' in modo che diventi un modello assimilabile e praticabile, cercheremo di sovrapporlo al presente caso clinico denominato 'Balancer'.

Il soggetto, un uomo di 60 anni sottoposto circa 10 anni prima a riabilitazione protesica, aveva iniziato a riferire difficoltà masticatorie e nello specifico una sorta di diminuzione della forza muscolare sul lato destro e rallentamento del ciclo masticatorio. Dopo un periodo di tempo non quantificato il paziente avvertiva anche una difficoltà dell'equilibrio sia statico che dinamico. Riferendo questi disturbi al proprio dentista gli è stato proposto un rifacimento della riabilitazione protesica. La situazione clinica non cambiò anzi i disturbi postulai aumentarono inducendo il dentista ad una nuova riabilitazione protesica questa volta seguendo le metodiche posturali attraverso un sinergismo tra esami pedanometrici e registrazioni centriche. Giunto alla nostra osservazione abbiamo immediatamente sottoposto il paziente al nostro iter diagnostico che viene, come di consuetudine, rappresentato nella forma dei 'Contesti'.

Significato dei contesti

Come già detto ma è bene sottolinearlo, in ambito odontoiatrico avremo le seguenti frasi ed affermazioni alle quali diamo un valore numerico per facilitare il trattamento, ovvero $\delta _{n}=[0|1]$ dove $\delta _{n}=0$ indica 'normale' e $\delta _{n}=1$ anomalia e quindi positività del referto:

$\delta _{1}$ Referto RM negativo dell'ATM nella Figura 3,$\delta _{1}=0\longrightarrow$ Normalità, negatività del referto

$\delta _{2}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare destro in Figura 4,$\delta _{2}=0\longrightarrow$Normalità, negatività del referto

$\delta _{3}$ Referto assiografico negativo per tracciato condilare sinistro in Figura 5,$\delta _{3}=0\longrightarrow$Normalità, negatività del referto

$\delta _{4}$ Diagramma di interferenza EMG lievemente asimmetrico nella Figura 6,$\delta _{4}=1\longrightarrow$Anormalità, positività del referto

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  igura 3: $\delta _{1}$ MNR MNR della ATM di destra su un piano coronale

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  igura 4: $\delta _{1}$ Ass Assiografia paraocclusale di destra

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  igura 5: $\delta _{1}$ Ass Assiografia paraocclusale di sinistra

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  igura 6: $\delta _{1}$ EMG EMG interferenziale

Nel contesto neurologico avremo, perciò, le seguenti frasi ed asserzioni a cui diamo un valore numerico per facilitare la trattazione e cioè $\gamma _{n}=[0|1]$ dove lo $\gamma _{n}=0$ indica 'normalità' e $\gamma _{n}=1$ 'anormalità e dunque positività del referto:

$\gamma _{1}=$ Assenza del jaw jerk in Figure 7  $\gamma _{1}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto. In situazioni cliniche di disarmonia occlusuale potremmo trovarci di fronte a situazioni di asimmetrie di ampiezza che sconfinano anche in una assenza del jaw jerk ma in questo caso clinico la asimmetria contestuale dello EMG interferenziale potrebbe non significare nulla. Si continua nel contesto neurologico per verificare le risposte di altri test elettrofisiologici trigeminali.

$\gamma _{2}=$ Asimmetria di latenza del Periodo silente elettrico sul massetere destro in Figure 8,  $\gamma _{2}=1\longrightarrow$ Anormalità, positività del referto

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  igura 7: $\gamma _{1}=$ Jaw Jaw jerk in massima intercuspidazione

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  igura 7: $\gamma _{2}=$ Asi Asimmetria di latenza del Periodo Silente elettrico masseterino

Demarcatore di coerenza $\tau$

Come abbiamo descritto nei precedenti capitoli lo '$\tau$' è un peso specifico clinico rappresentativo, complesso da ricercare e sviluppare perché varia da disciplina a disciplina e per patologie, indispensabile per non far collidere le asserzioni logiche $\Im _{o}$ e $\Im _{n}$ nelle procedure diagnostiche e fondamentale per inizializzare la decriptazione del codice in linguaggio macchina. In sostanza consente di confermare la coerenza di una asserzione $\Im \cup \{\delta _{1},\delta _{2}.....\delta _{n}\}$ contro l'altro $\Im \cup \{\gamma _{1},\gamma _{2}.....\gamma _{n}\}$ e viceversa, dando maggior peso alla gravità dei referti e alla scelta del contesto opportuno.

Il peso del demarcazione $\tau$, quindi, dà maggior significato alle asserzioni più gravi nel contesto clinico da cui derivano e quindi al di là della maggiore o minore positività delle asserzioni $0\leq \delta _{n}\leq 1$ o $0\leq \gamma _{n}\leq 1$ che comunque sono sempre verificate e rispettate, queste devono essere validate in base alla gravità clinica intrinseca considerando la media delle asserzioni ${\bar {\delta _{n}}}$ e ${\bar {\gamma _{n}}}$ per uno $\tau =[0|1]$ dove $\tau =0$ indica 'bassa gravità' mentre $\tau =1$ 'alta gravità'.

Riassumendo nel nostro caso 'Balancer' abbiamo quindi:

$\Im _{o}\cup ({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup ({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

dove

${{\bar {\delta }}_{n}}=$ media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto odontoiatrico e quindi ${{\bar {\delta }}_{n}}=0,25$ che deriva da dati positivo asimmetria EMG rispetto al numero totale e dunque $(1/4)$

${{\bar {\gamma }}_{n}}=$media del valore delle affermazioni cliniche nel contesto neurologico e quindi ${{\bar {\gamma }}_{n}}=1$ in quanto abbiamo due referti positivi su 2 totali

$\tau _{o}=0$ segnalazione di bassa gravità del contesto dentale

$\tau _{n}=1$ segnalazione di elevata gravità del contesto neurologico

dove il demarcatore di coerenza '$\tau$' definirà il percorso diagnostico come segue

$\Im _{o}\cup ({{\bar {\delta }}_{n})}\tau _{o}+\Im _{n}\cup ({{\bar {\gamma }}_{n})}\ \tau _{n}=\Im _{d}$

$\Im _{o}\cup ({0,25)}\times 0+\Im _{n}\cup ({1)}\times 1\ \longrightarrow \Im _{d}=\Im _{n}$

Come si vede nel nostro caso clinico 'Balancer abbiamo una prevalenza diagnostica verso il contesto neurologico che ci indica la componente neurologica come percorso diagnostico.

«Attenzione, allora, anche al termine asimmetria»
(perchè possiamo confondere una banale asimmetria Occluso-Posturale con una danno grave neurologico di tipo strutturale)

Di conseguenza ci si può concentrare sull'intercettazione dei test necessari per decriptare il codice del linguaggio macchina che il SNC invia all'esterno convertito in linguaggio verbale che in apparenza sembrerebbe riguardare una sorta di disturbo Posturale di tipo maloccluione dentaria, dovuta all'incongrua riabilitazione protesica. Se da una lato ci può stare una asimmetria dello EMG interferenziale dei masseteri per uno sbilanciamento occlusale protesico dall'altra non è giustificabile una asimmetria così evidente del jaw jerk e del periodo silente.

Bibliography & references