Difference between revisions of "Are we sure to know everything?"

  | en = Are we sure to know everything?​​

  | it = Siamo Sicuri di sapere tutto?

  | fr = 'Sommes-nous sûrs de tout savoir ?​​'

  | de = 'Wissen wir wirklich alles?​​'

  | es = '¿Estamos seguros de saberlo todo?'

=== Introduzione ===

</ref> Ci si domanda, in primis: come mai così tanta variazione di prevalenza di TMDs nell popolazione tra i vari studi eseguiti in varie parti del mondo? E' forse un errore nella progettazione degli studi, di processi statistici oppure di conoscenza? Comunque sia, tutto ciò ha indotto la Comunità Scientifica Internazionale alla ricerca di nuovi paradigmi per arginare il danno diagnostico e terapeutico attraverso un modello chiamato 'Research Diagnostic Criteria' e siglato come 'RDC'. Al di là dell'esattezza concettuale del RDC nato esclusivamente per distingue il sano dal malato di TMDs, argomento che verrà trattato dettagliatamente nella successiva sezione di Masticationpedia, ci siamo trovati nella condizione di fare diagnosi di patologie gravi in pazienti precedentemente diagnosticati come DTMs.

Ciò significa che al di là dello RDC la complessità diagnostica nei casi in cui sussiste un disturbo dei sistema masticatorio ( click e scrosci della ATM, bruxismo, serramento, crossbite dentali ecc.) contestualmente alla sintomatologia dolorosa Orofacciale, la questione non è più rappresentabile con una statistica classica come quella di Bayes che sostanzialmente ha generato i valori predittivi positivi dello RDC.  

Tanto è vero che si è dovuto organizzare un 'Consortium Network' replicati in vari meeting di studio <ref>'''International RDC/TMD Consortium (2000–2002)'''

International RDC/TMD Consortium Network and IADR</ref> che sostanzialmente giungono alla seguente conclusione di R. Ohrbach and  S.F. Dworkin<ref name=":2">R. Ohrbach and  S.F. Dworkin. The Evolution of TMD Diagnosis. Past, Present, Future Monitoring Editor: Ronald Dubner. J Dent Res. 2016 Sep; 95(10): 1093–1101.  Published online 2016 Jun 16. doi: 10.1177/0022034516653922 PMCID: PMC5004241, PMID: 27313164

</ref>

<blockquote>Un ultimo tema è che la nostra comprensione dei disturbi specifici dell’ATM è in ritardo rispetto a quella dei disturbi del dolore. L’implicazione collettiva di questi temi è che ulteriore ricerca e sviluppo trarranno beneficio da un approccio programmatico comprensivo delle molteplici direzioni qui descritte così come di innumerevoli altre esistenti al di fuori dell’attuale quadro del consorzio.</blockquote>

Il fine di Masticationpedia è e sarà nel tempo, appunto, la richiesta espressa da Ohrbach and  S.F. Dworkin<ref name=":2" /> e cioè:{{q2|........ulteriore ricerca e sviluppo trarranno beneficio da un approccio programmatico comprensivo delle molteplici direzioni qui descritte così come di innumerevoli altre esistenti al di fuori dell’attuale quadro del consorzio|vediamo qualche passaggio rilevante}}

==== Prevalenza di TMDs ====

La prevalenza dei sintomi del disturbo temporomandibolare (TMDs) varia in modo significativo tra le popolazioni. Una recente revisione sistematica ha indicato che nella popolazione generale la prevalenza di avere almeno un segno clinico di TMD varia tra il 5 e il 60%.<ref>Ryan J, Akhter R, Hassan N, Hilton G, Wickham J, Ibaragi S. Epidemiology of temporomandibular disorder in the general population : a systematic review. Adv Dent Oral Health. 2019;10:1–13. doi: 10.19080/ADOH.2019.10.555787.</ref> Tuttavia, il dolore nella regione temporo-mandibolare è un segno clinico comune, che si verifica in circa il 10% della popolazione adulta.<ref>Al-Jundi MA, John MT, Setz JM, Szentpétery A, Kuss O. Meta-analysis of treatment need for temporomandibular disorders in adult nonpatients. J Orofac Pain. 2008;22:97–107.</ref> Le cefalee primarie (emicrania e cefalea di tipo tensivo [TTH]), invece, colpiscono più di 2,5 miliardi di individui in tutto il mondo. Un recente studio globale ha classificato il mal di testa come la seconda causa principale di anni persi a causa della disabilità, dopo la lombalgia.<ref>GBD Diseases and injuries collaborators (2020) global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019. Lancet. 2019;396:1204–1222</ref> A livello globale, il numero di individui che soffrono di emicrania e TTH nel 2017 è stato stimato in 1,3 e 2,3 miliardi con una prevalenza rispettivamente del 15% e del 16%.<ref>James SL, Abate D, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1789–1858. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32279-7.</ref>

Questi dati già indicano una certa incertezza dei numeri, incertezza che, come vedremo in seguito, diviene drammaticamente condizionante nel modelli di predicibilità Bayesani.  

Inoltre gran parte degli studi precedenti sull’associazione del dolore correlato ai TMD e del mal di testa si sono basati sulle statistiche 'Frequentiste', modelli che rispetto all’approccio bayesiano, soffrono di alcune limitazioni, soprattutto la dipendenza da campioni di grandi dimensioni affinché le dimensioni degli effetti siano determinate con precisione.<ref name=":0">Buchinsky FJ, Chadha NK. To P or not to P: backing Bayesian statistics. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(6):915–918. doi: 10.1177/0194599817739260.</ref><blockquote>A quanto dice Javed Ashraf et al.<ref name=":1">Javed Ashraf, Matti Närhi, Anna Liisa Suominen, Tuomas Saxlin. Association of temporomandibular disorder-related pain with severe headaches-a Bayesian view. Clin Oral Investing. 2022 Jan;26(1):729-738. doi: 10.1007/s00784-021-04051-y. Epub 2021 Jul 5.</ref> contrariamente alla metodologia 'Frequentista', la statistica bayesiana non fornisce un valore di risultato (fisso) ma piuttosto un intervallo contenente il coefficiente di regressione.<ref>Depaoli S, van de Schoot R. Bayesian analyses: where to start and what to report. Eur Heal Psychol. 2014;16:75–84.</ref> Questi intervalli, detti intervalli confidenza (CI), attribuiscono una probabilità alla migliore stima e a tutti i possibili valori delle stime dei parametri.<ref name=":0" /></blockquote>Nello studio di Javed Ashraf et al.<ref name=":1" /> gli autori utilizzando la metodologia bayesiana, hanno tentato di verificare l'esistenza della correlazione tra dolore correlato alla TMD con forti mal di testa (emicrania e TTH) in un periodo di follow-up di 11 anni. L'indagine Health 2000, condotta negli anni 2000 e 2001, ha incluso '''9922 partecipanti''' invitati di età pari o superiore a 18 anni che vivevano nella Finlandia continentale.<ref>Aromaa A, Koskinen S (2004) Health and functional capacity in Finland. Baseline results of the Health 2000 Health Examination Survey. Publications of the National Public Health Institute B12/2004. Helsinki</ref>

L'associazione prospettica di mTMD al basale con la presenza di TTH al follow-up riscontrata nel presente studio è in linea con precedenti evidenze epidemiologiche, cliniche e fisiologiche. Precedenti studi epidemiologici hanno mostrato un’associazione tra dolore correlato alla TMD e TTH.<ref>Ciancaglini R, Radaelli G. The relationship between headache and symptoms of temporomandibular disorder in the general population. J Dent. 2001;29:93–98. doi: 10.1016/S0300-5712(00)00042-7</ref> Clinicamente, il dolore correlato al TMD e il TTH condividono una combinazione di segni e sintomi distinti nella regione della testa e del viso, particolarmente evidenti per quanto riguarda mTMD e TTH. Queste caratteristiche cliniche comuni includono la dolorabilità alla palpazione dei muscoli masticatori nel caso della mTMD e dei muscoli pericranici nel caso della TTH durante le fasi attive di entrambe le condizioni.<ref>Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. Eur J Pain. 2016;20:166–175. doi: 10.1002/ejp.748.</ref> Altre intersezioni cliniche tra mTMD e TTH includono l’età dei soggetti per quanto riguarda il picco di prevalenza,<ref>Costa Y-M, Porporatti A-L, Calderon P-S, Conti P-C-R, Bonjardim L-R. Can palpation-induced muscle pain pattern contribute to the differential diagnosis among temporomandibular disorders, primary headaches phenotypes and possible bruxism? Med oral, Patol oral y cirugía bucal. 2016;21:e59–65. doi: 10.4317/medoral.20826.</ref> l’intensità del dolore, la farmacoterapia<ref>Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, Gatchel RJ. The central sensitization inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain. 2013;14:438–445. doi: 10.1016/j.jpain.2012.11.012.</ref> e persino il trattamento non farmacologico.<ref>Fernández-De-Las-Peñas C, Cuadrado ML. Physical therapy for headaches. Cephalalgia. 2016;36:1134–1142. doi: 10.1177/0333102415596445.</ref> Nonostante alcune somiglianze cliniche e sovrapposizioni, sia la mTMD che la TTH sono entità patologiche distinte e Javed Ashraf<ref name=":1" /> elegantemente conclude: {{q2|Sebbene il mix di somiglianze possa richiedere una stretta cooperazione interdisciplinare tra specialità (odontoiatria vs neurologia), dovrebbe essere esercitata vigilanza anche riguardo alla distinzione tra queste due entità patologiche durante il loro trattamento.|la 'Interdisciplinarità' significa 'Contesto'}}

Scegliamo - come formalismo - di rappresentare un insieme fuzzy con la 'tilde': <math>\tilde{A}</math>. Un insieme fuzzy è un insieme in cui gli elementi hanno un 'grado' di appartenenza (coerente con la logica fuzzy), alcuni possono essere inclusi nell'insieme al 100%, altri in percentuali inferiori. A rappresentare matematicamente questo grado di appartenenza è la funzione <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(x)</math> chiamata ''''Funzione di appartenenza'''<nowiki/>'.

Immaginiamo che <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(x)</math> rappresenti un contesto e che è una funzione continua definita nell'intervallo <math>[0;1]</math> dove:

Il '''support set''' di un insieme fuzzy è definito come la zona in cui il grado di appartenenza risulta <math>0<\mu_ {\tilde {A}}(x) < 1</math>; il nucleo o core è invece definito come l'area in cui il grado di appartenenza assume valore <math>\mu_ {\tilde {A}}(x) = 1</math>. Il 'Support set' rappresenta i valori del predicato ritenuti '''possibili''', mentre il 'core' rappresenta quelli ritenuti più '''plausibili'''.

Se <math>{A}</math> rappresentasse un insieme nel senso ordinario del termine o nella logica del linguaggio classico precedentemente descritto, la sua funzione di appartenenza potrebbe assumere solo i valori <math>1</math> o <math>0</math> (Figura 1, <math>{A}</math>) <math>\mu_{\displaystyle {{A}}}(x)= 1 \; \lor \;\mu_{\displaystyle {{A}}}(x)= 0</math> a seconda che l'elemento 0 appartenga o meno al tutto, come considerato [[File:Fuzzy1.jpg|thumb|400x400px|'''Figure 2:''' Representation of the comparison between a classical and fuzzy ensemble.'''da correggere'''|alt=]]Immaginiamo, adesso, che  nell'Universo della Scienza <math>U</math> esistano due mondi o contesti paralleli <math>{A}</math> e <math>\tilde{A}</math> in cui per caso si trova la nostra paziente Mary Poppins ( vedi capitolo).  

<math>{A}=</math> Un  mondo o contesto scientifico, il cosiddetto 'ben definito', della logica del linguaggio classico, in cui il medico ha un conoscenza scientifica di base assoluta '<math>KB</math>' con una chiara linea di demarcazione che raffigura l'area della proprio contesto che chiamiamo <math>KB_c</math> ( Knowledge Basic contest). In questo Universo siamo di fronte ad un unico mondo o contesto ( consideriamo quello odontoiatrico) e le risposte possono soltanto essere <math>\mu_{\displaystyle {{A}}}(x)= 1 \; \lor \;\mu_{\displaystyle {{A}}}(x)= 0</math> e dunque TMDs oppure noTMDs.

<math>\tilde{A}=</math> Nell'altro mondo o contesto scientifico chiamato 'Logica fuzzy', ci vine rappresentato un mondo o contesto di unione tra il sottoinsieme <math>{A}</math> in <math>\tilde{A}</math> tanto da poter affermare che i mondi si fondono parzialmente e di conseguenza anche i contesti si legano per dare vita ad una <math>KB_c</math> dei contesti unificati.

Noteremo le seguenti deduzionii:

Supponiamo di essere interessati a valutare la probabilità di un'ipotesi, <math>H</math>, date due informazioni, <math>A</math> e <math>B</math>. Poiché la probabilità classica obbedisce alla proprietà commutativa, abbiamo il seguente modello:

Immaginiamo una decisione cognitiva diagnostica che prende un medico visitando un paziente con Dolore Orofacciale, a cui, solo dopo una anamnesi ed una dettagliata analisi clinico funzionale del sistema masticatorio in cui emergono discrepanze occlusali <math>A</math>, vengono presentati i dati elettrofisiologici di laboratorio che mostrano una asimmetria delle risposte trigeminali <math>B</math> da cui formulare una prima ipotesi <math>H</math> di DTMs. la predicibilità che questa ipotesi sia vera ha una probabilità che deriva dal Terema di Bayes letto nel seguente modo:

La probabilità dell'ipotesi <math>H</math> che un paziente sia affetto da DTMs se coesiste un primo evento <math>A</math> (discrepanze occlusali)  ed un secondo evento <math>B</math> (asimmetria risposte trigeminali) è data da:  

Ciò significa  che per il Bayes la probabilità di essere malato di una certa malattia ( Valore Predittivo Positivo) non cambia se si inverte l'ordine di presentazione delle informazioni in quanto nel Bayes le variabili <math>A</math> e <math>B</math> commutano perché compatibili. Come detto, se cambiamo l'ordine di presentazione dell'informazione il risultato non cambia mentre a livello cognitivo decisionale le cose non stanno proprio così. Il cambiare l'ordine di presentazione delle informazioni può cambiare totalmente l'ipotesi virando verso una diagnosi di neuropatia anziché di DTMs. {{q2|Ed allora come si può risolvere il problema?|......con il solito dubbio Amletico: chi dice che le asimmetria delle risposte trigeminali siano compatibili con una DTMs?}}

 

</ref> hanno rappresentato il fenomeno dell'effetto dell'ordine dell'informazione concludendo che I modelli cognitivi basati sui principi della probabilità quantistica hanno il potenziale per spiegare fenomeni paradossali che si verificano nelle scienze cognitive. In precedenza, i modelli quantistici sono stati utilizzati per tenere conto delle violazioni dei principi razionali del processo decisionale,<ref>Pothos, E. M., & Busemeyer, J. R. (2009). A quantum probability explanation for violations of “rational” decision theory. ''Proceedings of the Royal Society B'',  276(1165),  2171–2178.</ref> dei paradossi della combinazione concettuale,<ref>Aerts, D. (2009). Quantum structure in cognition. ''Journal of Mathematical Psychology'',  53,  314–348</ref> dei giudizi umani<ref>Khrennikov, A. Y. (2004).  Information dynamics in cognitive, psychological, social and anomalous phenomena. Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic.</ref> e della percezione<ref>Atmanspacher, H., Filk, T., & Romer, H. (2004). Quantum zero features of bistable perception. ''Biological Cybernetics'',  90,  33–40.</ref> e che, comunque, il modello di inferenza quantistica può adattarsi perfettamente ai dati del compito decisionale medico di Bergus et al. (1998).<ref>Bergus, G. R., Chapman, G. B., Levy, B. T., Ely, J. W., & Oppliger, R. A. (1998). Clinical diagnosis and order of information. ''Medical Decision Making'',  18,  412–417.</ref>{{q2|Siamo ancora sicuri di sapere tutto?|}}

{{bib}} e il generico individuo  che è incline a quei sintomi.

*Il modello statistico Fuzzy logic e l'importanza della funzione di appartenenza <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(x)</math>.

*In ultima analisi il concetto dell'ordine delle informazioni nei contesti e l'incapacità della statistica classica di Bayes di gestire le variabili incompatibili.

*I modelli diagnostici quantistici '''<nowiki/><nowiki/>'''

Per rispetto del lettore collega che ha speso tempo per seguire i capitoli concludiamo la sezione 'Normal Science' presentando due casi clinici nell'intento di anticipare l'assunto della crisi del paradigma della prossima sezione di Masticationpedia.