View source for 1° Klinischer Fall: Hemimastikatorischer Spasmus

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'''Zusammenfassung'''[[File:Spasmo emimasticatorio.jpg|left|300x300px]]
In den vorangegangenen Kapiteln haben wir die diagnostische Komplexität in der Medizin betrachtet, wobei wir insbesondere einige Parameter berücksichtigt haben, wie die verborgenen Variablen, die uns nur die Entwicklung des Grundwissens im Laufe der Zeit ermöglichen wird, und die Schwierigkeiten bei der Entschlüsselung des verschlüsselten Signals, das das Zentralnervensystem in Form von verbaler Sprache nach außen sendet. 

Nicht zuletzt die Einschränkungen durch eine deterministische Denkweise, die das Wissen in Fachkontexten reduziert, indem es seine diagnostische Kapazität einschränkt. Eine alternative Denkweise zur Deterministik, die in erster Linie eine Logik der Fuzzy-Sprache und den wichtigen Beitrag der Quantenwahrscheinlichkeit berücksichtigt, würde es uns ermöglichen, den wissenschaftlich-klinischen Horizont zu erweitern und in eine mesoskopische Realität einzutauchen.

In diesem Kapitel werden wir uns daher mit der Diagnose unserer Mary Poppins nach dem wissenschaftlich-klinischen Prozess befassen, die Schwierigkeiten der Implementierung und den Mehrwert des verschlüsselten Codes bewerten, der in der hepatischen Übertragung identifiziert wurde.
{{ArtBy|
| autore = Gianni Frisardi
| autore2 = Giorgio Cruccu
| autore3 = Flavio Frisardi
| autore4 = Salvatore Perino
| autore5 = Luca Fontana
| autore6 = 
| }}
=== Einführung ===
Ausgehend von dem, was in den vorangegangenen Kapiteln von der „Einführung“ bis zu den Kapiteln „Logik der Medizinersprache“ dargelegt wurde, sahen wir uns über die Komplexität der Argumente und die Unbestimmtheit der verbalen Sprache hinaus mit einem Dilemma konfrontiert, dem des Kontexts die der Patient überwiesen wird, und in diesen Fällen scheint es für unsere arme Mary Poppins den zahnmedizinischen Kontext zu dominieren, angesichts der positiven Behauptungen, die aus den klinischen und Labortests hervorgehen, die an dem Patienten durchgeführt wurden.

{{Q2|dann triumphiert der Zahnarzt!|es scheint anscheinend aber ......}}

Der klinische Fall unserer armen Mary Poppins zeigt die ganze physiopathologische und klinische Komplexität, aber vor allem ein Phänomen der Überschneidung von Aussagen, Aussagen und logischen Sätzen im zahnärztlichen und neurologischen Kontext, in dem ein Kontext Kompatibilität und Kohärenz erhält, während der andere Inkohärenz erhält. 

Grundsätzlich angesichts der Kompatibilität und Konsistenz des Satzes {{:F:Imo}} (dentaler Kontext) mit den aus der klinischen Testberichterstattung abgeleiteten Behauptungen {{:F:Delta series}}, sagen konsequent, dass orofaziale Schmerzen durch eine temporomandibuläre Störung verursacht werden, die inkompatibel werden könnten, wenn eine andere Reihe klinischer Aussagen auftritt <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math>stimmten mit dem Satz überein <math>\Im_n</math> (neurologischen Kontext) und kontextuell gegenüber, aus diagnostischer Sicht, zu{{:F:Imo}}<blockquote>Daher würde es eine Quelle für logistische Konflikte zwischen den beiden Fachkontexten mit unvermeidlicher diagnostischer Verzögerung geben, die auch den Entschlüsselungsprozess des Signals in der Maschinensprache des zentralen Nervensystems (ZNS) verunreinigen würde.</blockquote>Was den Zugangsschlüssel zum Entschlüsseln des verschlüsselten Codes in Maschinensprache (SNC) bestimmt und es uns ermöglicht, eine Demarkationslinie abzufangen, werden unwiderlegbare klinische und / oder Labordaten genannt {{:F:Tau}}, was die Konsistenz einer Behauptung bestätigt oder ausschließt als die andere. Es ist an dieser Stelle wesentlich, a <math>\Im_d</math> Satz (Abgrenzungssatz) des Typs wird sein:  <blockquote>Hat Mary Poppins eine neuromotorische Störung oder eine temporomandibuläre Störung? </blockquote>Wir erklären diesen Schritt im Detail:

Denken Sie daran, dass da 'Die Logik der klassischen Sprache' dies zeigt: 

*Eine Menge von {{:F:Im}} sätze und a <math>n\geq1</math> anzahl anderer <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math>aussagen, die sie logisch kompatibel sind, wenn, und nur wenn, die Vereinigung zwischen ihnen <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> es ist konsequent
*Eine Menge von {{:F:Im}} sätze und a <math>n\geq1</math>  anzahl anderer <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math>aussagen, die sie logisch inkompatibel sind, wenn, und nur wenn, die Vereinigung zwischen ihnen <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> es ist inkonsequent

==== Bedeutung von Kontexten ====
Nun, für den zahnmedizinischen Kontext haben wir die folgenden Sätze und Behauptungen, denen wir einen numerischen Wert geben, um die Behandlung zu erleichtern, und das ist <math>\delta_n=[0|1]</math> Wo <math>\delta_n=0</math> zeigt "Normalität" und <math>\delta_n=1</math> „Anormalität“ und damit Positivität des Berichts:

{{:F:Delta1}}Positiver radiologischer Bericht des Kiefergelenks in Abbildung 2, <math>\delta_1=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

{{:F:Delta2}} Positiver CT-Bericht des Kiefergelenks in Abbildung 3,<math>\delta_2=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

{{:F:Delta3}}Positiver axiographischer Bericht der Kondylenspuren in Abbildung 4, <math>\delta_3=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

{{:F:Delta4}}Asymmetrisches EMG-Interferenzmuster in Abbildung 5, <math>\delta_4 =1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

<center>
<gallery widths="130" heights="200" perrow="5" slideshow""="" mode="slideshow">
File:Spasmo emimasticatorio ATM.jpg|'''Abbildung 2:''' <math>\delta_1=</math> Stratigraphie des Kiefergelenks des Patienten mit Anzeichen einer Abflachung der Kondylen und Osteophyten
File:Atm1 sclerodermia.jpg|'''Abbildung 3:''' <math>\delta_1=</math>Computertomographie des Kiefergelenks, die eine Abflachung des Kiefergelenks zeigt
File:1600px-Spasmo emimasticatorio assiografia.jpeg|''' Abbildung 4:''' <math>\delta_1=</math>Axiographie des Patienten, die eine Abflachung des Kaumusters am rechten Kondylus zeigt
File:EMG2.jpg|'''Abbildung 5:''' <math>\delta_2=</math>EMG-Interferenzmuster. Überlappende obere Spuren entsprechen dem rechten Masseter, untere dem linken Masseter.    
</gallery>
</center>            

Der Satz {{:F:Imo}}(Zahnkontext) mit einer Zahl <math>n\geq1</math> von anderen logisch kompatibel <math>(\delta_1,\delta_2,.....\delta_n \ )</math>Behauptungen bestimmen die Vereinigung und Kohärenz zwischen ihnen <math>\Im_o\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math>und werden mit einem mathematischen Formalismus dargestellt, um die diagnostische Dialektik wie folgt zu erleichtern:            

<math>\Im_o\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}\rightarrow
\Im_o\cup\{1,1.....1\}=1</math> 



die den Durchschnitt der gemeldeten Einzelaussagen darstellt. Der Durchschnitt wurde entwickelt, weil es oft vorkommen kann, dass einige Tests negative Antworten geben, auf die der Wert gegeben werden muss <math>\delta_n=0</math>

Das Ergebnis ist in diesem Fall <math>\delta_n=1</math> und leitet zugleich die zusammenhängende Aussage des Satzes ab <math>\Im_o</math> in dem argumentiert wird, dass die Symptomatologie der Patientin Mary Poppins durch das Vorhandensein eines DTMs bestimmt wird.

{{Q2|Aber paradoxerweise im neurologischen Kontext
<math>\Im_n </math>  Wir werden den gleichen rationalen Prozess haben:|und genau hier kollidieren die Kontexte}}

Im neurologischen Kontext werden wir daher die folgenden Sätze und Behauptungen haben, denen wir einen Zahlenwert geben, um die Behandlung zu erleichtern, und das ist  <math>\gamma_n=[0|1]</math> wo <math>\gamma_n=0</math> zeigt 'Normalität' an und <math>\gamma_n=1</math> „Anormalität“ und damit Positivität des Berichts:


<math>\gamma_1=</math> Fehlen des Kieferrucks in den Abbildungen 6, <math>\gamma_1=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

<math>\gamma_2=</math> Fehlen der stillen Masseterine-Periode in Abbildung 7, <math>\gamma_2=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

<math>\gamma_1=</math>Hypertrophie des rechten Masseters im CT in Abbildung 8, <math>\gamma_3=1\longrightarrow</math> Anomalie, Positivität des Berichts

<center>
<gallery widths="250" heights="200" perrow="3" slideshow""="" mode="slideshow">
File:Spasmo emimasticatorio JJ.jpg|'''Abbildung 6:''' <math>{\gamma _{1}}=</math>Kieferzucken elektrophysiologisch am rechten (obere Spuren) und linken (untere Spuren) Kaumasseur festgestellt
File:Spasmo emimasticatorio SP.jpg|'''Abbildung 7:'''<math>\gamma _2=</math> Mechanische Schweigeperiode, die elektrophysiologisch am rechten (obere überlappende Spuren) und linken (untere überlappende Spuren) Masseter festgestellt wurde
File:Spasmo emimasticatorio TC.jpg|''' Abbildung 8:''' <math>\gamma _3=</math> CT zeigt deutliche Hypertrophie des rechten Masseters   
</gallery>
</center>

Jetzt folglich auch Satz  <math>\Im_n</math>mit einer Nummer <math>n\geq1</math> anderer logisch kompatibler Aussagen <math>(\gamma_1,\gamma_2,.....\gamma_n \ )</math>bestimmen die Vereinigung und Kohärenz zwischen ihnen <math>\Im_n\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math> und die formale Darstellung ähnelt der des zahnmedizinischen Kontexts:


<math>\Im_n\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}\rightarrow
\Im_n\cup\{1,1.....1\}=1</math> mit kontextuell kohärenter Satzbejahung <math>\Im_n</math> in dem argumentiert wird, dass die Symptomatologie der Patientin Mary Poppins eine neuromotorische Ursache hat und die klinischen Folgen eines Kau-Okklusionstyps nichts anderes als eine Folge der neuropathischen Schädigung sind.

{{Q2|In diesem Szenario werden beide Anweisungen <math>\Im_o </math> und <math>\Im_n </math> sind kompatibel, widerspruchsfrei und daher wahr, bis ein „Kohärenzbegrenzer“ gefunden ist, den wir zuvor genannt haben <math>\tau</math> 
}}

==== Demarkator der Kohärenz <math>\tau</math>====
Der <math>\tau</math> ist ein repräsentatives klinisches spezifisches Gewicht, komplex zu erforschen und zu verfeinern, weil es von Disziplin zu Disziplin und für Pathologien unterschiedlich ist, unerlässlich, um logische Behauptungen nicht kollidieren zu lassen <math>\Im_o</math> und <math>\Im_n</math> in den Diagnoseverfahren und wesentlich, um die Entschlüsselung des logischen Kommunikationscodes zu initialisieren. Grundsätzlich können Sie damit die Konsistenz einer Vereinigung bestätigen <math>\Im\cup\{\delta_1,\delta_2.....\delta_n\}</math> in Bezug auf einen anderenr <math>\Im\cup\{\gamma_1,\gamma_2.....\gamma_n\}</math>und umgekehrt, wobei der Schwere der Aussagen und des Berichts im entsprechenden Kontext größeres Gewicht beigemessen wird.  

Manchmal sieht sich der Arzt mit einer Reihe positiver Berichte konfrontiert, denen er gebührendes Gewicht beimessen muss. Er muss die Positivität eines Berichts berücksichtigen, der zum Beispiel hervorhebt, dass eine osteoartikuläre Remodellierung des Kiefergelenks nicht das gleiche Gewicht haben kann wie die Positivität eines bestätigenden Berichts eine Latenzverzögerung eines Trigeminusreflexes. 

Das Gewicht der Abgrenzung <math>\tau</math>, Daher gibt es den ernsthaftesten Behauptungen mehr Bedeutung in dem klinischen Kontext, aus dem sie stammen, und daher jenseits der Positivität der <math>\delta_n=1</math> or <math>\gamma_n=1</math> Behauptungen, die ohnehin immer überprüft und respektiert werden, müssen diese mit a multipliziert werden <math>\tau=[0|1]</math> wo <math>\tau=0</math> zeigt 'Niedriger Schweregrad' und während <math>\tau=1</math> „Hoher Schweregrad“.  

Im neurologischen Kontext <math>\tau</math> betrifft das Vorhandensein von Verzögerungen und/oder Latenz, das Fehlen des Kieferrucks, die Dauer und/oder das Fehlen der Schweigeperiode der Masseterine sowie andere Parameter, die im Moment nicht beschrieben werden müssen. Eine Verzögerung größer als der normative Wert oder das Fehlen der oben genannten Tests wird als schwerwiegendes und absolutes spezifisches Gewicht angesehen, das einer dominanten Wertigkeit in Bezug auf den anderen klinischen Kontext entspricht. 

Zur Erinnerung haben wir daher:

<math>\Im_o\cup \{({\bar\delta_n)} \tau_o + \Im_n\cup\{({\bar\gamma_n)}\ 
\tau_n=
\Im_d
</math> 

wo 

<math>{\bar\delta_n}=</math>Durchschnitt der Wertigkeit klinischer Aussagen im zahnmedizinischen Kontext und damit <math>{\bar\delta_n}=1</math>

<math>{\bar\gamma_n}=</math> Durchschnitt der Wertigkeit klinischer Aussagen im neurologischen Kontext und damit <math>{\bar\gamma_n}=1</math>

<math>\tau_o=0</math> geringer Schweregrad Leistung des zahnärztlichen Kontextes <math>\tau_n=1</math> Berichterstattung über einen hohen Schweregrad des neurologischen Kontextswo der 'Kohärenzmarker'<math>\tau</math>' definiert den Diagnosepfad wie folgt



<math>\Im_o\cup\{1,1.....1\}0 + \Im_n\cup\{1,1.....1\}\ 
1=
\Im_d
\longrightarrow
\Im_d= \Im_n\cup\{1,1.....1\}\ 1\longrightarrow
\Im_d= \Im_n
</math>

{{Q2|Dieses formale logische Syntaxverfahren ermöglichte es uns, die Störung durch Behauptungen mit niedrigem klinischem Schweregrad zu eliminieren und durch die Definition von schnell einen neurologischen anstelle eines zahnärztlichen Diagnosepfads zu definieren  <math>\Im_d= \Im_n
</math> }}

Sobald wir die unzähligen positiv gemeldeten normativen Daten weggespült haben, die dank des Kohärenzmarkers Konflikte zwischen Kontexten erzeugen <math>\tau</math>wir haben ein viel klareres und lineareres Bild, um die Analyse der Funktionalität des zentralen Nervensystems zu vertiefen. Folglich können wir uns darauf konzentrieren, die Tests abzufangen, die zum Entschlüsseln des Maschinensprachcodes erforderlich sind, den der SNC in verbale Sprache umgewandelt aussendet.

=== Ephaptische Übertragung ===
Mit ein wenig Mühe und Geduld seitens passionierter Leser, die den ganzen logischen Weg gegangen sind, manchmal scheinbar off-topic, sind wir zu einem Krankheitsbild gelangt, bei dem der zu entschlüsselnde Code neuromotorischen Schäden innewohnt. Folglich würden die Zugangsschlüssel zu dem Code, der bildlich dem genauen Entschlüsselungsalgorithmus entspricht, der richtigen Wahl des neuromotorischen Schadenserkennungstests entsprechen.  

Dies ist ein Punkt, an dem es wichtig ist, auf die Intuition des Klinikers zu schließen, da das Finden des richtigen Algorithmus zum Entschlüsseln des Codes nach den oben beschriebenen Filterschritten, die beschrieben wurden, um die Störung von Behauptungen wegzuspülen, zumindest die Auswahl des richtigen Wörterbuchs bedeutet, zum Beispiel , die des Bildes (MR des Gehirns eher als des Halses); akustisch und vestibulär evozierte Potenziale (bei Verdacht auf ein vestibuläres Skwannom) oder trigeminale elektrophysiologische Untersuchung (bei Verdacht auf mehr als eine Trigeminusbeteiligung).

In diesem klinischen Iter, den wir vorgestellt haben, ist die Wahl des Klinikers, der elektrophysiologischen Trigeminus-Roadmap zu folgen, aus der die Positivität der <math>\bar{\gamma_n}=1</math>Es wurden bereits Behauptungen abgeleitet, daher muss der Masseterino auf der rechten Seite des Patienten verstehen, ob der Schaden intrakraniell oder extrakraniell ist, nachdem er bereits ein Bild einer schwerwiegenden Anomalie des Fehlens des Kieferrucks und der Ruheperiode definiert hat.

Dazu verwendet der Kliniker einen elektrischen Stimulationstest des Masseternervs in der Fossa infratemporale <math>M-wave</math> am Massetermuskel bei gleichzeitiger Aufnahme des Heteronyms <math>H-wave</math> am Schläfenmuskel<ref>{{cita libro 
 | autore = Cruccu G
 | autore2 = Truini A
 | autore3 = Priori A
 | titolo = Excitability of the human trigeminal motoneuronal pool and interactions with other brainstem reflex pathways
 | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278464/pdf/tjp0531-0559.pdf
 | volume = 
 | opera = J Physiol
 | anno = 2001
 | editore = The Physiological Society
 | città = 
 | ISBN = 
 | DOI = 10.1111/j.1469-7793.2001.0559i.x
 | PMID = 11230527
 | PMCID = PMC2278464
 | oaf = <!-- qualsiasi valore -->
 | LCCN = 
 | OCLC = 
 }}</ref> und eine bilaterale transkranielle elektrische Stimulation der motorischen Trigeminuswurzeln genannt, genau, <math>_bRoot-MEPs</math><ref name="fris1992">{{cita libro 
 | autore = Frisardi G
 | titolo = The use of transcranial stimulation in the fabrication of an occlusal splint
 | url = https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/002239139290345B
 | volume = 
 | opera = J Prosthet Dent
 | anno = 1992
 | editore = Mosby, Inc - Elsevier
 | città = 
 | ISBN = 
 | DOI = 10.1016/0022-3913(92)90345-b
 | PMID = 1501190
 | PMCID = 
 | oaf = <!-- qualsiasi valore -->
 | LCCN = 
 | OCLC = 
 }}</ref>  

====M-wave ====
Der rechte Masseternerv wurde in der Fossa infratemporalis (siehe Kapitel zum klinischen Verfahren: Verschlüsselter Code: Ephaptische Übertragung) mit einer ähnlichen Technik wie der von Macaluso & De Laat beschriebenen elektrisch stimuliert (1995).<ref>Macaluso G, De Laat A. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8773249/ H-reflexes in masseter and temporalis muscle in man. Experimental] Brain Research. 1995;107:315–320. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]</ref>Quadratische Kathodenimpulse (0,1 ms), die von einem elektrischen Stimulator (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japan) erzeugt wurden, wurden durch eine teflonbeschichtete monopolare Nadelelektrode (TECA 902-DMG25, 53534) mit einer nicht isolierten Spitze (Durchmesser 0,36 mm; Fläche 0,28 mm2) 1,5 cm durch die Haut unterhalb des Jochbogens und vor dem Kiefergelenk in der Fossa infratemporalis mit Elektroschocks von 0,5 - 5 mA und 0,1 ms eingeführt. Die Anode war eine nicht-polarisierbare Ag-AgCl-Scheibenelektrode (OD 9,0 mm), die über dem ipsilateralen Ohrläppchen angeordnet war. Die elektrische Stimulation des Masseternervs verursachte nie Schmerzen, und die Probanden nahmen nur eine Muskelkontraktion wahr. Die korrekte Position der Stimulationselektroden wurde während der gesamten experimentellen Sitzung überwacht, indem die Größe der M-Welle im Massetermuskel online überprüft wurde. Die Signale wurden aufgezeichnet, indem Oberflächenelektroden auf dem Kaumuskel und den Schläfenmuskeln platziert und bei 10–2000 Hz gefiltert wurden, und durch konzentrische Nadelelektroden, die in den vorderen Schläfenmuskel eingeführt wurden.  

{{Q2|Die Reaktion im rechten Masseter war deutlich verzögert, aber relativ symmetrisch in der Amplitude zwischen den Seiten. (Abb. 9)}}

====<sub>b</sub>Root-MEPs====
Die Trigeminuswurzel wurde durch Hochspannung, niedrige Impedanz durch einen elektrischen Stimulator (Neuropack X1, Nihon Kohden Corporation, Tokio, Japan)) transkranal stimuliert, wobei die Anodenelektrode an der Spitze und die Kathode ungefähr 10 cm seitlich von der Spitze entlang einer Linie positioniert war Scheitel akustischer Meatus. Es wird angenommen, dass das elektrische Feld die Nervenfasern des Trigeminusmotors über den transkraniellen Weg in der Nähe ihres Austritts aus dem Schädel erregt.<ref name="fris1992" /><ref>G Frisardi, P Ravazzani, G Tognola, F Grandori. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9467995/ Electric versus magnetic transcranial stimulation of the trigeminal system in healthy subjects. Clinical applications in gnathology.] J Oral Rehab.1997 Dec;24(12):920-8.doi: 10.1046/j.1365-2842.1997.00577.x.</ref> Auch in diesem Fall war die Reaktion im rechten Masseter deutlich verzögert (3,5 ms auf der rechten Seite, 2 ms auf der linken Seite und dispergierte Amplitude der M-Welle.


[[File:TCS Lupo edited.jpg|center|thumb|600x600px|'''Abbildung 9:''' The responses evoked by stimulation of the masseter nerve M-wave and the trigeminal Root-MEPs are clearly delayed on the right side while maintaining the amplitude relatively symmetrical.]]

Hervorgehoben, durch die Ausführung der <math>M-wave</math> und <math>_bRoot-MEPs</math> Test lässt eine Verzögerung der Leitungsgeschwindigkeit der Trigeminusfasern den Verdacht aufkommen, dass es sich um eine fokale Demyelinisierung handelt. Dies weist darauf hin, dass das Problem eher auf die nervöse als auf die muskuläre Komponente zurückzuführen ist, daher sollte sich unsere Aufmerksamkeit auf die Art der fokalen Demyelinisierung, das Ausmaß der Schädigung und vermutlich die Lokalisierung der Schädigung richten. Differenzialdiagnostisch richtet sich an dieser Stelle nach Art und Fläche der demyelinisierenden Schädigung, etwa wenn es sich ausschließlich um eine Schädigung des Musculus masseterinus motoris handelt oder auch der motorische Nerv des Musculus temporalis betroffen ist, wichtig für die Behandlung mit Botulinum-Endotoxin . Um diesen Zweifel aufzulösen, ist es notwendig, ein Heteronym hervorzurufen <math>H-wave</math> Reaktion von der Aufzeichnung auf dem Schläfenmuskel.

====H-wave ====
Die Anordnung ist ähnlich der zuvor in Bezug auf die beschriebenen <math>M-wave</math>mit der Variante, dass gleichzeitig mit der Stimulation des N. masseterinus in der intratemporalen Fossa durch eine bipolare Nadelelektrode der Schläfenmuskel erfasst wird. Die Stimulation muss schrittweise angepasst werden, um sowohl a <math>M-wave</math>aus dem masseter, dass ein heteronyme <math>H-wave</math> aus dem Schläfenmuskel.

Bei unserer Patientin Mary Poppins ist die neuromotorische Situation leider ziemlich komplex und ernst, weil wir auf die infratemporale Stimulation des N. masseterus eine direkte evozierte Reaktion auf den Muskel ipsilateral zur Stimulation haben (Abbildung 10; <math>M-wave</math>) und gleichzeitig keine heteronyme Antwort (Abbildung 10; <math>H-wave</math> ) auf den Schläfenmuskel, sondern eher eine tonische asynchrone Aktivität (Abb 𝐸)

Dieses neurophysiopathologische Phänomen wird als "Ephaptische Übertragung" bezeichnet und ermöglicht es uns, das Vorhandensein von demyelinisierenden Läsionen auch des motorischen Nervs des Schläfenmuskels zu bestätigen.

Wie bereits erwähnt und um das Thema nicht zu belasten, wird die detaillierte Beschreibung des „hephaptischen“ Phänomens im Kapitel „Verschlüsselter Code: ephaptische Übertragung“ behandelt, um die physiologischen Reaktionen von Heteronymen besser zu verstehen <math>H-wave</math> durch pathologische.



[[File:Hephaptic edited.jpeg|center|thumb|600x600px|'''Abbildung 10:''' Rechts mit EMG gekennzeichnet ist die Aufzeichnung der Entladung der motorischen Einheit am rechten Masseter zum Zeitpunkt des Krampfs gezeigt, während rechts unten mit M-Welle gekennzeichnet zwei motorische Potentiale zu sehen sind, die durch die elektrische Stimulation in der infratemporalen Fossa aufgezeichnet wurden auf dem Masseter. Bei der H-Wave ist es möglich, die Aufzeichnung der heteronomen H-Wave zeitlich ipsilateral zur Stimulation zu bemerken.]]

=== Schlussfolgerungen ===

Nach diesem Schritt-für-Schritt-Pfad haben wir eine periphere motorische Nervenverletzung demonstriert, wie ursprünglich von Kaufman vorgeschlagen.<ref name="kauf">Kaufman MD. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7436363/ Masticatory spasm in facial hemiatrophy]. Ann Neurol 1980;7:585-7.</ref> Leitungsstudien haben eine Verlangsamung der Leitung im extrakraniellen Verlauf der Kaunervenfasern ohne Verringerung der Amplitude gezeigt <math>M-wave</math> und offensichtlich EMG-Zeichen einer chronischen Denervation. Die temporale Muskelbiopsie erschien histologisch normal.

{{Q2|Diese Ergebnisse weisen auf eine Axon-erhaltende Demeliminierung hin.}} 

Das Fehlen des Kieferrucks auf der erkrankten Seite weist auf eine Schädigung der afferenten Fasern mit großem Durchmesser hin ({{:F:A-alpha}})von den neuromuskulären Spindeln. Eine Läsion von wenigen Afferenzen {{:F:A-alpha}} könnte den Kieferruck leicht abschaffen.<ref>Cruccu G, Inghilleri M, Fraioli B, Guidetti B, et al. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3561775/ Neurophysiologic assessment of trigeminal function after surgery for trigeminal neuralgia]. Neurology 1987; 37:631-8.</ref>

Eine Muskelnervenschädigung wäre nicht nur dadurch zu erklären, dass Patienten mit Hemimasticatory Spasm (HMS) keine Sensibilitätsstörungen haben, sondern auch, weil sie oft nur Spasmen in einem oder zwei M. levator mandibularis haben. Diese Beobachtungen sprechen gegen eine Schädigung der motorischen Wurzel oder des intrakraniellen Teils des Nervus mandibularis, wo die motorischen Bündel eng gruppiert sind,<ref>Pennisi E, Cruccu G, Manfredi M, Palladini G. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1795166/ Histometric study of myelinated fibers in the human trigeminal nerve]. J Neurol Sci 1991;105:22-8.</ref>Begünstigung der Schädigung der einzelnen Muskelnerven, die durch die Fossa infratemporalis verlaufen.

Der Mechanismus der Beteiligung der paroxysmalen unwillkürlichen Aktivität des Gesichts wurde von Kaufnan diskutiert<ref name="kauf" /> und von Thompson und Carroll<ref>Thompson PD, Carroll WM. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6842234/ Hemimasticatory spasm: a peripheral paroxysmal cranial neuropathy?] J Neurol NeurosurgPsychiatry 1983;46:274-6.</ref> die die enge Ähnlichkeit zwischen hemimastikatorischem und hemifazialem Spasmus betonten.

Im EMG passen diese anhaltenden Krämpfe perfekt in die Beschreibung von Krämpfen, d. h. Entladungen unregelmäßiger motorischer Einheiten, die progressiv zunehmen, was zur Rekrutierung eines Großteils des Muskels durch synchrone Entladungen mit Geschwindigkeiten von 40 bis 60 Hz führt.<ref>Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice, 2nd edn. Philadelphia: FA Davis 1989.</ref> Gemeinsam mit hemifazialen Spasmen und Krämpfen können jedoch auch ektopische EMG-Aktivitäten nachgewiesen werden.

Dies könnte für die hohe Frequenz von EMG-Entladungen mit einer Frequenz von 100–200 Hz und die Synchronisation des gesamten Muskels oder mehrerer Muskeln und der Nachaktivität verantwortlich sein. Die Synchronisation könnte durch die seitliche Ausbreitung von Entladungen benachbarter Nervenfasern erklärt werden,<ref>Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322049/ Pathophysiology of hemifacial spasm: II. Lateral spread of the supraorbital nerve reflex]. Neurology 1984;34:427-31.</ref><ref>Thompson PD. Stiff people. In Fahn S, Marsden CD, eds. Movement disorders 3. London: Butterworths, 1993: 367-99.</ref>Erzeugen eines lokalen Wiedererregungsschaltkreises. Die posthume EMG-Aktivität besteht aus paroxysmalen Entladungen, die einer willkürlichen orthodrome Kontraktion oder antidrome Impulse folgen können,<ref>Auger RG. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/573406/ Hemnifacial spasm: clinical and electrophysio- logic observations.] Neurology 1979;29: 1261-72.</ref><ref name="niels">Nielsen VK. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6322048/ Pathophysiology of hemifacial spasm: I. Ephaptic transmission and ectopic excitation.] Neurology 1984;34:418-26.</ref>und wird der Selbsterregung derselben Axone nach dem Durchgang eines Impulses zugeschrieben.



Bei unserer Patientin Mary Poppins beobachteten wir eine Synchronisation des gesamten oder eines großen Teils des am Spasmus beteiligten Muskels (Abb. 10, EMG); die Selbsterregung wird durch die Aufzeichnung der evozierten Entladungen nach der Antwort auf die Stimulation der Kaunerven nachgewiesen (Abb. 10, E). Diese Ergebnisse stützen die Hypothese, dass spontane Aktivität in einem demyelinisierten peripheren Nerv „entsteht“, ein Phänomen, das hepatisch genannt wird.<ref name="niels" />

Zusammenfassend war der Patient von einem „hemimasticatorischen Spasmus“ betroffen, der sich hauptsächlich auf den rechten Massetermuskel konzentrierte, aber mit indirekter Ausbreitung des Phänomens auf den rechten Schläfenmuskel, wahrscheinlich aufgrund der Leberaktivität aufgrund der Demyelinisierung der motorischen Kaunerven in der Fossa infratemporalis. Die Botulinum-Endotoxin-Therapie wurde sofort begonnen, mit vollständiger Regression der Erkrankung 10 Jahre später.

{{Q2|Aber wie entschlüsseln wir einen Maschinensprachcode?|Wir werden versuchen, es im Kapitel "Verschlüsselter Code: Ephaptische Übertragung" am Ende des Abschnitts "Hemimastikatorischer Spasmus" zu beschreiben.}}

{{bib}}

{{apm}}
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